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    抗血小板治療是缺血性腦血管病防止中的基本治療，在所有抗血小板藥物中，使用最為廣泛的是阿司匹林。近些年來(lái)，循證醫學(xué)的發(fā)展提供了許多新的證據，給正確使用阿司匹林奠定了基礎。規范阿司匹林在缺血性腦血管病的應用是目前臨床迫切需要，因此，不久前，中華醫學(xué)會(huì )《中華內科雜志》組織了國內有關(guān)專(zhuān)家，就阿司匹林在缺血性腦血管病使用中的相關(guān)問(wèn)題達成共識。

    一、阿司匹林在缺血性腦血管病一級預防中的變化

    所謂一級預防是指對于已經(jīng)具有缺血性腦血管病危險因素，但是還沒(méi)有發(fā)生腦血管病的個(gè)體，采取相應措施預防腦血管病的發(fā)生。2002年一項薈萃分析表明，對于一般個(gè)體，常規使用阿司匹林并不能預防腦血管病，只有對于已經(jīng)發(fā)生缺血性心臟病的個(gè)體使用阿司匹林才能有效預防腦血管病的發(fā)生。基于這一結果，過(guò)去的指南都不推薦阿司匹林作為缺血性腦血管病一級預防的手段。

    2005年，《新英格蘭醫學(xué)雜志》公布了美國女性健康研究的結果，這項長(cháng)達10年的研究顯示，給40歲以上女性每天服用100 mg阿司匹林可以明顯減少卒中的發(fā)生率，其對卒中的預防效果優(yōu)于對心臟病的預防效果。這一里程碑式的循證醫學(xué)研究改寫(xiě)了缺血性卒中一級預防的歷史，使得阿司匹林成為特定情況下一級預防的常規手段。中國專(zhuān)家共識組建議在45歲以上的女性和已經(jīng)存在缺血性心臟病的個(gè)體應該常規使用阿司匹林預防缺血性腦血管病的發(fā)生。

    在中國專(zhuān)家共識組的共識出版數月后，2006年5月，美國更新了缺血性腦血管病一級預防指南。這一新版的權威性指南，同樣建議對于45歲以上的女性使用阿司匹林來(lái)預防缺血性腦血管病的發(fā)生，與中國專(zhuān)家共識組的建議不謀而合。

    二、阿司匹林在非心源性缺血性卒中二級預防中的作用

    二級預防指對已經(jīng)發(fā)生缺血性腦血管病的個(gè)體預防卒中再次發(fā)生所采取的措施。對于非心源性缺血性卒中的預防手段是控制危險因素以及使用抗血小板藥物。目前在這個(gè)領(lǐng)域全球使用的抗血小板藥物包括阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷和aggrenox（阿司匹林和緩釋雙密?chē)}莫的復合制劑）。在過(guò)去的指南中，建議二級預防首先選擇阿司匹林，在不能使用阿司匹林或無(wú)效時(shí)使用其他抗血小板藥物。

    近年來(lái)，由于氯吡格雷和aggrenox在二級預防中循證醫學(xué)證據的增加，二級預防抗血小板藥物的使用也發(fā)生明顯的變化。中國專(zhuān)家共識組建議，在非心源性腦血管病二級預防中，阿司匹林和氯吡格雷同樣都可以作為一線(xiàn)藥物選擇。這與今年2月份美國缺血性卒中二級預防指南一致。

    三、阿司匹林在心源性卒中二級預防中的地位

    對心源性卒中的二級預防，尤其對伴有非瓣膜性房顫的患者，應該常規使用口服抗凝劑作為預防卒中再次發(fā)生的措施。然而，臨床上也有許多不能使用抗凝劑的情況，比如存在抗凝劑的禁忌證或者實(shí)驗室監測困難，在此情況下，是否也可以使用抗血小板藥物來(lái)作為二級預防措施，這在目前仍有爭議。

    歐洲的一項研究發(fā)現，對于伴有房顫的卒中病人使用阿司匹林也有卒中復發(fā)率降低的趨勢，但是由于研究樣本量的限制，沒(méi)有達到統計學(xué)顯著(zhù)性。基于這個(gè)級別不高的循證醫學(xué)證據，中國專(zhuān)家共識組建議對于不能夠使用抗凝劑的心源性卒中病人，也可以考慮使用阿司匹林作為二級預防手段。但是，需要強調的是，這不意味著(zhù)在心源性卒中二級預防中，可以常規把阿司匹林作為一線(xiàn)藥物，還應該強調口服抗凝劑的使用。提高房顫患者華法林的使用率仍是目前臨床繁重的任務(wù)。

    四、急性缺血性腦血管病中的阿司匹林

    急性缺血性腦血管病的治療首先考慮的是溶栓治療，即靜脈rt-PA溶栓治療仍是缺血性卒中的一線(xiàn)治療。然而，在實(shí)際工作中，由于狹窄的時(shí)間窗和其他條件的限制，能夠靜脈溶栓的病人很少，全球實(shí)際溶栓的病人不到缺血性卒中病人總數的1%。在溶栓治療之外，抗血小板治療起到了非常重要的作用。

    阿司匹林應用于急性缺血性卒中有過(guò)兩項大型研究，分別是CAST和IST,這兩項研究證實(shí)在急性缺血性卒中患者中早期使用阿司匹林可以減少卒中復發(fā)和降低死亡率。與其他國家指南一樣，中國專(zhuān)家共識組建議對于不能溶栓的缺血性卒中患者或者溶栓治療24小時(shí)后應該常規使用阿司匹林。

    與二級預防不同，在急性卒中治療中并沒(méi)有其他抗血小板藥物的臨床研究。在這個(gè)時(shí)候不建議用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

    五、選擇合適劑量的阿司匹林

    這次中國專(zhuān)家共識除了規定在何種情形下使用阿司匹林外，還有一個(gè)突出的特點(diǎn)是規范了阿司匹林的劑量。在一級預防和二級預防中的推薦劑量是依據國際抗栓協(xié)作組在2002年所作的薈萃分析，這項包括287項研究13萬(wàn)多人的分析，比較了不同劑量阿司匹林的預防作用，發(fā)現每天75~150 mg阿司匹林是預防缺血性血管病合適的用量，低于每日75 mg是無(wú)效劑量，高于每日150 mg帶來(lái)更多的不良反應，而不增加療效。因此，中國專(zhuān)家共識組建議在缺血性腦血管病預防中每天使用的阿司匹林是75~150 mg。

    在急性卒中的兩項研究（CAST和IST）中，使用的阿司匹林劑量分別是每天160 mg和300 mg,同時(shí)參照美國和歐洲的指南，中國專(zhuān)家共識組建議在缺血性腦血管病使用阿司匹林的劑量是100~300 mg,在急性期之后1~2周，改為預防劑量。

    六、彌合循證醫學(xué)和臨床實(shí)踐的裂隙仍是指南面臨的重要問(wèn)題

    盡管循證醫學(xué)取得了非常大的進(jìn)展，但是目前在缺血性卒中防止中阿司匹林使用的不規范仍是嚴重問(wèn)題。北京一項單中心的研究顯示，臨床突出的問(wèn)題包括：①使用率低，在應該使用阿司匹林的情況下不使用阿司匹林。②劑量過(guò)低，超過(guò)一半以上的病人使用每日50 mg以下的無(wú)效劑量。③維持時(shí)間短，隨意停用阿司匹林，使用其他不恰當的藥物代替阿司匹林。因此，加強對醫生和患者的教育是目前的重要任務(wù)，通過(guò)循證醫學(xué)教育提高阿司匹林規范使用的比例對于腦血管病的防止至關(guān)重要。中國專(zhuān)家共識組建議的目的正在于此。

    作者：首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院     王擁軍