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　　甲狀腺結節聲像圖變化多樣，良惡性特征交叉重疊，診斷具有一定挑戰性，但并非無(wú)規律可循。超聲科醫生應遵從正確的診斷思維，在全面了解患者病史的前提下，對甲狀腺及其周?chē)徑鞴龠M(jìn)行詳盡掃查，細心觀(guān)察結節特征和周?chē)M織結構，同時(shí)可結合其他影像學(xué)檢查結果，排除其他器官來(lái)源疾病，進(jìn)而做出正確判斷。
　　甲狀腺結節在人群中發(fā)病率高達50%，其中5%～10%為惡性結節。過(guò)去的30年間，甲狀腺癌已成為全球發(fā)病率增加速率最快的惡性腫瘤之一，尤其引人注意的是，青少年人群發(fā)病顯著(zhù)增加。超聲成像是診斷甲狀腺結節最主要的影像學(xué)手段，超聲引導下甲狀腺細針抽吸活檢（FNA）是目前國際公認的最佳診斷手段，有報道其準確性可在90%以上。美國甲狀腺學(xué)會(huì )（ATA）2009年更新的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》里明確提出FNA的指征，主要包括超聲發(fā)現的具有可疑惡性特征的結節和不正常的淋巴結。那么何謂“具有可疑惡性特征”和“不正常的淋巴結”？
　　從甲狀腺結節超聲圖像細觀(guān)端倪
　　甲狀腺結節的超聲特征與良惡性評估
　　超聲表現低回聲、微鈣化、邊界不清或形態(tài)不規則，彩色多普勒超聲顯示血流信號增多、不規則等，惡性危險性增高。特別提出的是，沒(méi)有一項超聲特征為良性或惡性甲狀腺結節所獨有，需綜合分析進(jìn)行鑒別。
　　單發(fā)與多發(fā)  以結節單發(fā)或多發(fā)這一特點(diǎn)判定良惡性已不可靠。 目前強調超聲檢查時(shí)應對每個(gè)結節的超聲特征單獨進(jìn)行分析，以甄別多發(fā)結節中的惡性結節。
　　鈣化灶 約有10%結節內可見(jiàn)鈣化。 周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多見(jiàn)于良性結節，而砂粒體樣微鈣化更多見(jiàn)于惡性結節（圖1），特別常見(jiàn)于**狀癌的原發(fā)灶及其頸部淋巴結轉移灶內。髓樣癌原發(fā)灶和頸部轉移結節內部也常出現小鈣化灶。
　　回聲水平  研究表明結節內部低回聲結節的惡性比例較高，而高回聲結節的惡性可能性較小，中等回聲結節則介于兩者之間。
　　周邊暈  周邊暈完整規則，則良性可能性大（研究表明該結節的良性可能性較惡性可能性高12倍），即使周邊為不完整暈，良性可能性仍較惡性可能性高4倍。但需要指出的是，15%~30%的惡性結節周邊也具有暈。因此，并不能單獨以結節周邊暈這一特征來(lái)判斷結節良惡性。
　　點(diǎn)狀強回聲伴彗星尾征   常為濃聚的膠質(zhì)，是甲狀腺良性結節的特征性表現（圖2）。
　　彩色多普勒血流顯像  常表現為三種模式：結節內部及周邊完全沒(méi)有血流信號；結節周邊有血流信號；結節內部豐富、雜亂分布的血流信號，周邊有或沒(méi)有血流信號（圖3）。前兩者多為良性結節的血流特征，后者通常為惡性結節的血流特征。

　　頸部淋巴結的超聲評估很重要
　　超聲鑒別淋巴結良惡性的特征包括淋巴結門(mén)是否存在，形狀、內部回聲及血流模式（圖4、圖5）。

　　良性反應性淋巴結合正常淋巴結的淋巴結門(mén)存在，呈卵圓形；而轉移性淋巴結的淋巴結門(mén)消失或部分消失，多呈圓形。不規則血流信號是轉移性淋巴結的重要特征，表現為血流雜亂，達皮質(zhì)邊緣，沿被膜走行。能量多普勒較頻譜多普勒鑒別淋巴結良惡性更為敏感。
　　淋巴結分布部位對于其良惡性判斷亦有意義。臨床常用的淋巴結分區為六分法，中央區是惡性淋巴結最常累及的區域（Ⅵ）。但超聲對此區域顯示并不滿(mǎn)意，手術(shù)前超聲檢查會(huì )漏診約50%的Ⅵ區轉移性淋巴結。預防性中央區淋巴結清掃手術(shù)發(fā)現，30%～40%甲狀腺惡性腫瘤患者有惡性淋巴結轉移。對于甲狀腺全切患者，超聲對該區域淋巴結的檢出率明顯提高，對于判斷術(shù)后是否有局部復發(fā)具有重要意義。甲狀腺癌同側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移的概率幾乎同中央區，Ⅱ區淋巴結轉移相對少見(jiàn)。頜下通常可見(jiàn)反應性增大的淋巴結。第Ⅴ區很少被**狀癌轉移性淋巴結累及，只有在廣泛頸部淋巴結轉移時(shí)方會(huì )出現，此類(lèi)患者多可能有縱隔和肺門(mén)淋巴結轉移。對于累及兩側葉的甲狀腺腫瘤，雙側頸部淋巴結轉移的概率為9%～14%。
　　其他鄰近器官的超聲評估要重視
　　若頸總動(dòng)脈或頸內靜脈內出現血栓，提示甲狀腺結節可能為惡性。腫瘤性血栓常見(jiàn)于濾泡癌和未分化癌，**狀癌少見(jiàn)。舌骨下肌群受侵也是提示甲狀腺惡性結節的線(xiàn)索，其表現為甲狀腺和舌骨下肌群之間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外侵犯，包括食管、氣管和喉返神經(jīng)，是診斷惡性結節的線(xiàn)索。
　　超聲引導下甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查
　　目前提倡對懷疑甲狀腺惡性結節者、甲狀腺癌準備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者、淋巴結可疑腫大者，均有必要進(jìn)行超聲引導的FNA（表1）。

　　但FNA具有4%的假陰性，特別對于>4 cm的結節，假陰性率更高。因此，對于FNA良性患者應繼續隨訪(fǎng)，在FNA后6～18月內行超聲檢查，以便發(fā)現結節大小的變化。若結節顯著(zhù)增大，應再次行FNA。
　　結節顯著(zhù)增大的定義為：結節至少兩個(gè)徑線(xiàn)增加20%，最小增加值≥2 mm，但因觀(guān)察者不同差異較大。ATA推薦，當結節容積增大49%時(shí)，建議再次行FNA。如果結節沒(méi)有增長(cháng)到前述標準，超聲復查可以延長(cháng)至3～5年。
　　辯證分析
　　去偽存真
　　結合其他影像學(xué)檢查，從不同角度綜合考慮有助于更好地判斷。胸部X線(xiàn)片檢查可以發(fā)現肺部有無(wú)轉移病灶。CT或MRI在評估甲狀腺結節與鄰近器官組織關(guān)系方面發(fā)揮著(zhù)重要作用，MRI更優(yōu)。而且，MRI不使用碘造影劑，這對于那些術(shù)后可能采用I-131治療的患者很重要。雖然MRI在檢測頸部淋巴結轉移方面敏感性低于超聲，但如果腫瘤已侵犯喉部、食道、氣管、錐前筋膜或大血管時(shí)，MRI的評估則優(yōu)于超聲。術(shù)后患者，懷疑腫瘤復發(fā)時(shí)也應行MRI以明確腫瘤與周?chē)饕獨夤芙M織關(guān)系。
　　CT的主要功能是發(fā)現肺部和骨骼的轉移灶。PET-CT可能會(huì )為轉移灶的部位和大小方面提供有益信息。此外，當患者有腦部轉移的癥狀和體征時(shí)，應采用MRIT1和T2加權序列成像，MRI評估腦部轉移病灶優(yōu)于CT。
　　另外，超聲醫生還應會(huì )識別甲狀腺癌和淋巴結癌轉移的假陽(yáng)性征象：
　　食管 位于氣管左側，患者吞咽時(shí)看到氣體經(jīng)過(guò)食管的白色亮線(xiàn)即可識別。
　　咽食管憩室 吞咽時(shí)可移動(dòng)，且與食管在縱切面上相互延續，腫塊內點(diǎn)狀高回聲與鈣化很相似，甚至偶有彗星尾，實(shí)際是憩室內空氣。
　　甲狀旁腺腺瘤、術(shù)后炎性肉芽腫和術(shù)后神經(jīng)瘤 超聲很容易將其誤認為是腫大淋巴結。甲狀旁腺腺瘤可位于頸動(dòng)脈鞘周?chē)蛏峡v隔，但于甲狀腺床最多見(jiàn)，超聲特征為血流豐富及在其一端存在滋養動(dòng)脈血管。來(lái)源于縫線(xiàn)或其他異物的肉芽腫常位于甲狀腺床或側頸部，常表現為低回聲、邊界不清、中心部分強回聲，為縫線(xiàn)或釘子回聲。神經(jīng)瘤同肉芽腫及反應性淋巴結表現相似，低回聲、實(shí)性、梭形，中心高回聲。但三者本質(zhì)不同，神經(jīng)瘤位置淺表、可移動(dòng)、觸痛，且神經(jīng)瘤通常沿第二頸神經(jīng)分布，位于頸動(dòng)脈的后方和側方。與反應性淋巴結不同，肉芽腫和神經(jīng)瘤相對血供少。
　　胸腺  少數患者頸部還可見(jiàn)胸腺組織回聲，花邊樣結構為胸腺的特征性表現。