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口腔正畸知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 10:24:26

口腔正畸知情同意書(shū).doc 口腔正畸知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 口腔正畸知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議： 醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù)。 一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊病例需要更長(cháng)時(shí)間。治療完成后還需戴用保持器2年左右，少數患者需要更長(cháng)時(shí)間，甚至終生保持，以防復發(fā)。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我治療的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫生的對策： 1) 因畸形程度、矯正器種類(lèi)、患者合作程度、年齡等而各不相同，醫師在完成治療設計后告知矯治費用。若患者不接受設計方案，則僅繳納正畸咨詢(xún)費，按照國家規定正畸治療屬于自費治療項目。 2) 初戴矯正器及每次復診加力后，牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適，一般持續3-5天后即可減輕及消失。若疼痛3-5天不減反而加重，或出現其他情況，則需及時(shí)與醫生聯(lián)系就診檢查。 3) 戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛生。早、晚及進(jìn)食后，復診前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及留存的食物殘渣仔細刷趕緊，否則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及齲齒等，嚴重牙周炎患者治療過(guò)程中甚至會(huì )出現牙齒松動(dòng)脫落。 4) 在固定矯正器的治療過(guò)程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現帶環(huán)松脫。弓絲折斷等情況而影響到口腔功能時(shí)，應及時(shí)與醫生聯(lián)系，確定是否需要來(lái)院處理。 5) 矯正過(guò)程中必須按照醫囑定期復診。一般戴上固定矯正器后每四周左右復診一次（一般為上課時(shí)間）。若不按時(shí)復診或長(cháng)期不就診，矯治牙將失去治療控制，會(huì )出現牙齒移位異常，或治療無(wú)進(jìn)展等情況。對于超過(guò)半年無(wú)故不來(lái)就診的患者，將視作自動(dòng)終止治療，若再要治療須按新患者程序重新登記開(kāi)始，由此造成的經(jīng)濟損失需由患者自己承擔。 6) 需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫師指定的時(shí)間，在取下口外唇弓時(shí)，應先取下彈力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織器官的意外損傷。 7) 盡管患者與醫生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙頜畸形必須通過(guò)拔牙才能矯正。 8) 患者18歲之前均處于生長(cháng)發(fā)育期，若頜骨生長(cháng)型異常，治療結果則難以令人滿(mǎn)意，異常生長(cháng)在保持期還可表現為畸形復發(fā)，嚴重的發(fā)育異常可能需要結合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者的正常生長(cháng)潛力，如果患者不能遵照醫囑積極配合，則會(huì )喪失治療時(shí)機。 9) 現代醫學(xué)研究發(fā)現，正畸患者的顳下頜和關(guān)節病（TMD）發(fā)病率與普通人群的TMD發(fā)病率相同，因此一般認為常規正畸治療既不會(huì )引起也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有顳下頜關(guān)節彈響，疼痛等癥狀，請向你的主治大夫咨詢(xún)治療中可能出現的問(wèn)題。 10) 正畸治療過(guò)程中有可能會(huì )出現非正畸醫生所能控制的意外情況如牙根吸收、牙髓壞死等，少數患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現的根骨粘連而無(wú)法移動(dòng)，以致無(wú)法完成治療計劃。 11) 醫師的設計方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀(guān)、功能、穩定自身條件等因素，可能不能完全滿(mǎn)足您的所有要求或特殊喜好，但我們會(huì )盡最大的努力為您提供目前醫療水平所能達到的最好治療結果。 4.我理解治療后如果我不遵醫囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險或主要危險因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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