黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
2013-08-25 05:00
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[導讀] 黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載 資源作者:張杰文 資源分類(lèi):醫學(xué) - 基礎醫學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價(jià):1 愛(ài)醫幣 資源大小:0.02M 關(guān)注入數:44 人次 評論人數:
黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
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張杰文 資源分類(lèi):
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上傳日期:2013-07-25 07:26:56
黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū).doc
黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū)
北京大學(xué)人民醫院
黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書(shū)
患兒姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議
醫生已告知我的 眼患有 黃斑前膜,需要在 麻醉下進(jìn)行
手術(shù)。
黃斑前膜是黃斑區視網(wǎng)膜前的纖維增殖膜,根據病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。臨床出現緩慢的不同程度的視力下降、視物變形、中心暗點(diǎn)和復視。視力下降和視物變形明顯可行玻璃體切割術(shù),剝除前膜。繼發(fā)性黃斑前膜同時(shí)治療原發(fā)病。玻璃體切割手術(shù)的目的是切除玻璃體,剝除前膜,恢復黃斑正常形態(tài),阻止視力進(jìn)一步下降必要時(shí)行眼內填充,幫助黃斑正常形態(tài)的恢復。視力預后與原有黃斑水腫時(shí)間長(cháng)短及原發(fā)病有關(guān)。病程短視力有改善的可能,如果有黃斑水腫長(cháng)期存在,手術(shù)后需要針對黃斑部病變繼續治療,患者視力預后會(huì )較差。
根據每一位病人的具體病情,手術(shù)情況有所不同,你的醫生將會(huì )和你討論具體的內容。
手術(shù)潛在風(fēng)險和對策
以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險,有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出,如果你有特殊的問(wèn)題請與你的醫生討論。
1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。(詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū))
2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。
3. 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險:
1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失,手術(shù)可能因此改期。
2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張,可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明;
3) 黃斑前膜剝除后可能發(fā)生黃斑水腫,黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離;
4) 術(shù)后視力恢復不定,它與術(shù)前本身條件相關(guān)(原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等);
5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血(前房、玻璃體、視網(wǎng)膜)控制不滿(mǎn)意會(huì )嚴重影響手術(shù)效果,偶爾會(huì )發(fā)生驅逐性出血,后果將更嚴重,失明,最后至眼球萎縮的可能;
6) 術(shù)后出現感染、眼內炎之可能,極少數治療不滿(mǎn)意有導致失明、眼球萎縮可能;
7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者,可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥,如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況;
8) 硅油取出術(shù)后,原有硅油并發(fā)癥可能不恢復以及視網(wǎng)膜可能再脫離;
9) 取硅油后眼內可能仍殘留硅油小滴,特別是發(fā)生硅油乳化的患者;
10) 術(shù)中可能根據情況改變術(shù)式;
11) 少數患者交感性眼炎;
12) 術(shù)后如需特殊體位,該體位對于術(shù)后恢復至關(guān)重要,但可能引起身體不適或眼腫,我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫囑,可能影響手術(shù)效果。
13) 術(shù)后需要按醫生要求定期復查,必要時(shí)補充激光治療;
14) 除上述情況外,本醫療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項,如: __________ __________________
4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。
特殊風(fēng)險或主要高危因素
我理解根據我個(gè)人的病情,我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險:
一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外,醫生會(huì )采取積極應對措施。
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