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腹透透析置管術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 06:33:57

腹透透析置管術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 腹膜透析置管術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)。 慢性腎衰竭是指是慢性腎臟疾病的嚴重階段，為各種原因引起的腎臟疾病持續發(fā)展的共同轉歸。由于腎臟基本生理功能進(jìn)行性減退或喪失，導致體內代謝廢物潴留，出現水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調和全身各系統癥狀。 腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時(shí)間再放出，以此清除溶質(zhì)和水。 腹膜透析置管術(shù)的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液進(jìn)出腹腔的通路。 其方法一般為在臍下旁正中逐層切開(kāi)、分開(kāi)皮膚至腹膜各層，在引導管引導下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低處，逐層關(guān)閉，并在皮下建立隧道，腹透管最終從左或右上腹穿出腹部皮膚。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫生告知我如下腹膜透析置管術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據不同病人的情況可能有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫生： 1) 術(shù)后手術(shù)部位出血，包括手術(shù)傷口滲血、腹壁血腫及腹腔內出血等； 2) 繼發(fā)手術(shù)傷口或腹腔感染； 3) 腹腔臟器損傷（如腸穿孔、膀胱破裂等）； 4) 術(shù)中血壓波動(dòng)，出現心律失常，心臟缺血等； 5) 由于特殊解剖結構異常，插管不成功； 6) 發(fā)生透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導管位置或重新手術(shù)置管； 7) 術(shù)中或術(shù)后手術(shù)部位疼痛； 8) 患者有___________________，是腹膜透析的相對禁忌癥，手術(shù)風(fēng)險增加。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障礙、感染性疾病或存在腹部手術(shù)史時(shí)，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在治療過(guò)程中或治療后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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