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精索靜脈高位結扎術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 13:53:21

精索靜脈高位結扎術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 精索靜脈高位結扎術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我患有精索靜脈曲張，需要在硬膜外麻醉下進(jìn)行精索靜脈高位結扎術(shù)。 精索靜脈曲張是指精索里的靜脈因回流受阻，而出現的盤(pán)曲擴張。是青壯年常見(jiàn)的疾病，是指因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢（靜脈血管叢）血管擴張，迂曲和變長(cháng)。發(fā)病率為男性人群為10－15％，在男性不育中占15－20％。此癥多發(fā)生于左側，但雙側發(fā)病者并不少見(jiàn)，可高達20％左右。精索靜脈曲張，可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。精索靜脈曲張也可以因為腎腫瘤或其他腹膜后腫瘤引起，由于受壓迫而引起的精索靜脈曲張稱(chēng)為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。 精索靜脈高位結扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的主要方法，其理論基礎是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結扎可有效地阻止這種反流。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策： 醫生告知我如下精索靜脈高位結扎術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險： 1) 心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等）,危及生命； 2) 出血； 3) 損傷周?chē)K器(腸管，膀胱，神經(jīng)等)； 4) 術(shù)中情況改變術(shù)式； 5) 術(shù)后出血,再次手術(shù)止血可能； 6) 術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等），危及生命； 7) 感染，傷口愈合不良，脂肪液化，傷口疤痕形成，切口疝； 8) 深靜脈血栓形成； 9) 精液質(zhì)量無(wú)明顯改善，局部癥狀無(wú)緩解，精索靜脈曲張復發(fā)，不育可能； 10) 睪丸鞘膜積液，陰囊水腫。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會(huì )加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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