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瞼袋切除手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 12:10:43

瞼袋切除手術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 瞼袋切除手術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行 眼瞼袋切除術(shù)。 瞼袋切除手術(shù)需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1、有關(guān)手術(shù)的情況： 1) 我理解由于個(gè)人審美觀(guān)點(diǎn)不同和現行醫療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿(mǎn)足患者要求； 2) 我理解我應嚴格遵醫囑治療，若出現異常反應，應及時(shí)到醫院就診，以便進(jìn)一步處理； 3) 我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復期，根據個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類(lèi)型的不同，恢復時(shí)間長(cháng)短不一樣； 4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過(guò)敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應如實(shí)告訴醫師； 5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側完全對稱(chēng)或一致。 2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng )傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險，實(shí)施本醫療方案可能發(fā)生的醫療意外及并發(fā)癥包括但不限于： 1) 出血：傷口及創(chuàng )面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。 2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開(kāi)引流形成新的皮膚瘢痕。 3) 瘢痕：術(shù)后必定會(huì )留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫師能夠人為控制和預測。 4) 手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。 5) 可能出現局部皮膚的色素沉著(zhù)或色素脫失。 6) 任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3、特殊風(fēng)險： 1) 下瞼外翻，嚴重時(shí)需手術(shù)糾正，費用自理。 2) 隨著(zhù)年齡的增長(cháng)皮膚的老化眼袋會(huì )再次出現，可考慮再次手術(shù)治療，費用自理。 3) 術(shù)后效果不滿(mǎn)意，雙側不完全對稱(chēng)。 4) 睫毛部分脫失。 5) 下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時(shí)可手術(shù)治療，費用自理。 6) 溢淚或眼睛干燥，需對癥治療，費用自理。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。

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