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玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 07:00:30

玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術知情同意書 患兒姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑牽引綜合征，需要在 麻醉下進行 手術。 玻璃體黃斑牽引綜合征是由于解剖組織上的特點，玻璃體在基底部、視盤、黃斑及視網膜大血管處粘連較為緊密，當玻璃體液化而發(fā)生后脫離時，后部玻璃體未能與黃斑區(qū)和視盤的內界膜分離，呈現(xiàn)不完全后脫離，黃斑區(qū)和視盤受到玻璃體的持續(xù)牽引，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。早期可有黃斑皺褶、前膜，假孔形成、黃斑水腫、嚴重者可導致黃斑脫離、黃斑囊腫、黃斑裂孔形成。 產生了視力下降和視物變形，行玻璃體切割術可消除玻璃體對視網膜的牽引，恢復黃斑區(qū)組織結構和視功能。 根據每一位病人的具體病情，手術情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內容。 手術潛在風險和對策 以下是玻璃體切割手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請與你的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。（詳見麻醉知情同意書） 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策： 1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術可能因此改期。 2) 術中術后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導致失明； 3) 一次手術黃斑孔不能閉合，可能需做二次手術或多次手術； 4) 黃斑前膜剝除后可能發(fā)生黃斑水腫，黃斑孔及視網膜脫離； 5) 術后視力恢復不定，它與術前本身條件相關（原有的眼底疾病、視網膜脫離時間、術后并發(fā)癥等）； 6) 術中、術后可能出血（前房、玻璃體、視網膜）控制不滿意會嚴重影響手術效果，偶爾會發(fā)生驅逐性出血，后果將更嚴重，失明，最后至眼球萎縮的可能； 7) 術后出現(xiàn)感染、眼內炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導致失明、眼球萎縮可能； 8) 手術使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況； 9) 硅油取出術后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復以及視網膜可能再脫離； 10) 取硅油后眼內可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者； 11) 術中可能根據情況改變術式； 12) 少數(shù)患者交感性眼炎； 13) 術后如需特殊體位，該體位對于術后恢復至關重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 14) 術后需要按醫(yī)生要求定期復查，必要時補充激光治療； 15) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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