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時(shí)隔10年，《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》迎來(lái)重新修訂，最大亮點(diǎn)是手術(shù)權限不再與醫療機構等級和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤。

時(shí)隔10年，《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》迎來(lái)重新修訂。今天（12月19日）國家衛生健康委印發(fā)《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），并決定自印發(fā)之日起施行。同時(shí)，2012年8月原衛生部辦公廳印發(fā)的《醫療機構手術(shù)分級管理辦法（試行）》廢止。《辦法》最大亮點(diǎn)是手術(shù)權限不再與醫療機構等級和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤。

為什么要實(shí)行手術(shù)分級管理？

正如《辦法》所言，手術(shù)是指醫療機構及其醫務(wù)人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開(kāi)展去除病變組織、修復損傷、重建形態(tài)或功能、移植細胞組織或器官、植入醫療器械等醫學(xué)操作的醫療技術(shù)。

對于患者而言，手術(shù)無(wú)疑具有兩面性，即既有診治疾病積極一面，也有造成損害消極一面，因此，《辦法》規定，手術(shù)應當經(jīng)過(guò)臨床研究論證且安全性、有效性確切。而實(shí)施手術(shù)分級管理是指醫療機構以保障手術(shù)質(zhì)量安全為目的，根據手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度和倫理風(fēng)險，對本機構開(kāi)展的手術(shù)進(jìn)行分級，并對不同級別手術(shù)采取相應管理策略的過(guò)程。

顯然，對于患者來(lái)講，實(shí)行手術(shù)分級管理是為了保障安全，維護權益，而對于醫療機構來(lái)講，既是法律的要求，也是規范手術(shù)行為，提高醫療質(zhì)量的需要。

《醫療質(zhì)量管理辦法》規定，醫療質(zhì)量管理是醫療管理的核心，各級各類(lèi)醫療機構是醫療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質(zhì)量管理，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，保障醫療安全。《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，醫療機構開(kāi)展醫療技術(shù)應當與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規定，加強醫療技術(shù)臨床應用管理。

醫療機構及其醫務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作，嚴格遵守醫療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。對于違規開(kāi)展禁止或者限制臨床應用的醫療技術(shù)等的醫療機構，由縣級以上地方衛生計生行政部門(mén)依據國家有關(guān)法律法規進(jìn)行處理。

《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》更是對手術(shù)分級管理提出了明確具體的要求。該《辦法》第十八條規定，醫療機構應當制定本機構醫療技術(shù)臨床應用管理目錄并及時(shí)調整，對目錄內的手術(shù)進(jìn)行分級管理。手術(shù)管理按照國家關(guān)于手術(shù)分級管理的有關(guān)規定執行。第二十條規定，醫療機構應當建立醫師手術(shù)授權與動(dòng)態(tài)管理制度，根據醫師的專(zhuān)業(yè)能力和培訓情況，授予或者取消相應的手術(shù)級別和具體手術(shù)權限。

為什么要規定手術(shù)權限不再與醫療機構等級和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤？

與十年前試行版《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》相比，新修訂的《辦法》最大的亮點(diǎn)是手術(shù)權限不再與醫療機構等級和術(shù)者職稱(chēng)掛鉤。

至于為什么要做出這一調整？在官方發(fā)布的《醫療機構手術(shù)分級管理辦法》解讀中指出，既往與醫療機構級別掛鉤的醫療技術(shù)和手術(shù)分級分類(lèi)管理模式，已不適應新時(shí)期醫療機構高質(zhì)量發(fā)展的要求。

這里回顧一下原試行版中的相關(guān)規定。原試行版第二章“手術(shù)分級及授權管理”第七條規定，根據風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。醫療機構應當開(kāi)展與其級別和診療科目相適應的手術(shù)（第八條）。醫療機構按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》規定，獲得第二類(lèi)、第三類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用資格后，方可開(kāi)展相應手術(shù)（第九條）。三級醫院重點(diǎn)開(kāi)展三、四級手術(shù)。二級醫院重點(diǎn)開(kāi)展二、三級手術(shù)。一級醫院、鄉鎮衛生院可以開(kāi)展一、二級手術(shù)，重點(diǎn)開(kāi)展一級手術(shù)。（第十條）社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站、衛生保健所、門(mén)診部（口腔科除外）、診所（口腔科除外）、衛生所（室）、醫務(wù)室等其他醫療機構，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血、小傷口處置或其他省級衛生行政部門(mén)有明確規定的項目外，原則上不得開(kāi)展本辦法規定的手術(shù)。（第十三條）醫療機構應當根據手術(shù)級別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、醫師實(shí)際被聘任的專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，組織本機構專(zhuān)家組對醫師進(jìn)行臨床應用能力技術(shù)審核，審核合格后授予相應的手術(shù)權限。（第十六條）對于“未取得相應級別醫療技術(shù)臨床應用資格的”，衛生行政部門(mén)不得準予其開(kāi)展相應級別手術(shù)；已經(jīng)準予開(kāi)展的，應當立即責令其停止開(kāi)展。（第二十一條）

至于為什么說(shuō)“既往與醫療機構級別掛鉤的醫療技術(shù)和手術(shù)分級分類(lèi)管理模式，已不適應新時(shí)期醫療機構高質(zhì)量發(fā)展的要求”。筆者認為，可能主要基于以下三個(gè)原因：

一是這一模式，極大限制了醫療機構和醫務(wù)人員新技術(shù)項目的開(kāi)展，不利于基層人員進(jìn)修返回后業(yè)務(wù)技術(shù)的開(kāi)展，也不利于醫院技術(shù)水平的提高和病人就近就診治療。

基于此，《辦法》在建立手術(shù)授權制度時(shí)提出，醫療機構應當根據手術(shù)級別、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)、術(shù)者專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術(shù)者相應的手術(shù)權限，手術(shù)授權原則上不得與術(shù)者職稱(chēng)、職務(wù)掛鉤。

二是這一模式，不符合優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉基層。近年來(lái)，國家政策鼓勵組建醫聯(lián)體、醫共體，鼓勵上級醫院高水平醫生下沉基層對口支援，但如果繼續按照手術(shù)與醫院級別掛鉤，很多專(zhuān)家下基層不能在基層醫院開(kāi)展高水平手術(shù)。

三是從優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、提高縣級醫院綜合服務(wù)能力“千縣工程”等來(lái)看，其共同的目標都是促進(jìn)服務(wù)能力提升，鼓勵基層上等達標，而這一模式顯然也不利于目標實(shí)現，形成了實(shí)際上的阻礙。

確保手術(shù)安全，《辦法》強調了哪些要求？

一是突出了醫療機構在手術(shù)分級管理中的主體責任。

《辦法》規定，醫療機構對本機構手術(shù)分級管理承擔主體責任。醫療機構應當根據其功能定位、醫療服務(wù)能力水平和診療科目制定手術(shù)分級管理目錄，進(jìn)行分級管理。

醫療機構手術(shù)分級管理實(shí)行院、科兩級負責制。醫療機構主要負責人是本機構手術(shù)分級管理的第一責任人；手術(shù)相關(guān)臨床科室主要負責人是本科室手術(shù)分級管理的第一責任人。醫療機構醫療技術(shù)臨床應用管理組織負責本機構手術(shù)分級管理，具體工作由醫務(wù)管理部門(mén)負責。并對醫療技術(shù)臨床應用管理組織和各科室手術(shù)分級管理工作小組的主要職責進(jìn)行了明確。

二是強調醫療機構手術(shù)分級管理制度體系的建立與嚴格執行。

《辦法》要求根據手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險不同，將手術(shù)分為一、二、三、四共四個(gè)等級。為確保手術(shù)安全，《辦法》提出，醫療機構應當建立手術(shù)分級信息報告制度、手術(shù)分級公示制度、手術(shù)分級動(dòng)態(tài)調整制度、手術(shù)授權制度、手術(shù)技術(shù)臨床應用能力評估和手術(shù)授權動(dòng)態(tài)調整制度、手術(shù)技術(shù)臨床應用論證制度、緊急狀態(tài)下超出手術(shù)權限開(kāi)展手術(shù)的管理制度、四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度、手術(shù)隨訪(fǎng)制度、手術(shù)質(zhì)量安全評估制度、手術(shù)分級管理督查制度，應當完善手術(shù)不良事件個(gè)案報告制度，應當加強圍手術(shù)期死亡病例討論管理等13個(gè)制度。

同時(shí)要求，二級以上醫療機構應當充分利用信息化手段加強手術(shù)分級管理，全面掌握科室對手術(shù)分級管理制度的執行與落實(shí)情況，加強對手術(shù)醫囑、手術(shù)通知單、麻醉記錄單等環(huán)節的檢查，重點(diǎn)核查手術(shù)權限、限制類(lèi)技術(shù)、急診手術(shù)和本機構重點(diǎn)監管技術(shù)項目的相關(guān)情況。

三是強化了衛生健康行政部門(mén)的事中事后監管職能。

《辦法》要求縣級以上衛生健康行政部門(mén)要切實(shí)加強對轄區內醫療機構手術(shù)分級管理的日常監測與定期評估，及時(shí)反饋監測情況和評估結果，建立激勵和約束機制，糾正手術(shù)分級管理混亂的情況，推廣先進(jìn)經(jīng)驗和做法。并將醫療機構手術(shù)分級管理情況與醫療機構校驗、醫院評審評價(jià)及個(gè)人業(yè)績(jì)考核相結合，強化事中事后監管約束力。

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