青霉素皮膚試驗臨床操作專(zhuān)家共識(2022)
2022-07-25 16:21
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來(lái)源：全景看重癥
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 最新專(zhuān)家共識這樣說(shuō).....
青霉素類(lèi)藥物抗菌活性強、抗菌譜廣、毒性低，是具有重要臨床價(jià)值且廣泛應用的抗菌藥物。變態(tài)反應為青霉素類(lèi)最常見(jiàn)的不良反應，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型變態(tài)反應總發(fā)生率為3%～10%，最嚴重的是Ⅰ型速發(fā)型過(guò)敏反應，即過(guò)敏性休克，發(fā)生率占用藥人數的0.4%~1.5%，病死率為0.1%。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知（2015年版）》規定：使用青霉素類(lèi)藥物前需做青霉素皮膚敏感試驗，陽(yáng)性反應者禁用。國內一項針對45家綜合公立醫院青霉素類(lèi)藥物皮膚試驗執行情況調查中顯示，34家（占75.6%）醫院采用青霉素類(lèi)藥物原藥皮試，6家（占13.3%）醫院采用普通青霉素皮試和原藥皮試雙皮試，僅有5家（占11.1%）醫院采用普通青霉素皮試。為規范臨床皮試操作，保證皮試結果的有效性及客觀(guān)性，合理應用青霉素類(lèi)藥物，進(jìn)而減少廣譜抗菌藥的應用，北京護理學(xué)會(huì )組織呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì )臨床專(zhuān)家編寫(xiě)了《青霉素皮膚試驗臨床操作專(zhuān)家共識》，以指導臨床實(shí)踐。青霉素皮試適用于青霉素及其他半合成青霉素類(lèi)藥物使用前，如芐星青霉素、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林及青霉素類(lèi)復方制劑。青霉素皮試禁用于：近4周內發(fā)生過(guò)速發(fā)型過(guò)敏反應者；過(guò)敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳、小劑量過(guò)敏原導致嚴重過(guò)敏反應病史等；有肥大細胞增多癥、急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。青霉素類(lèi)藥物在使用過(guò)程中停藥72h以上者，需重新做皮試。既往青霉素皮試陽(yáng)性或有過(guò)敏史者需充分了解過(guò)敏反應類(lèi)型及發(fā)生時(shí)間，臨床醫師進(jìn)行綜合評估后方能確定患者是否可以再次試驗，并提前備好搶救藥品及設備。操作人員服裝整潔、洗手、戴口罩，必要時(shí)戴手套。評估患者既往史、過(guò)敏史、用藥史。皮試前需詳細詢(xún)問(wèn)患者是否有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或其他β-內酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏史，有無(wú)個(gè)人或家族變態(tài)反應性疾病史，并詳細詢(xún)問(wèn)過(guò)敏反應癥狀，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。消毒劑：對乙醇不過(guò)敏的成人患者采用75%乙醇消毒皮膚，兒童及乙醇過(guò)敏者采用0.9%氯化鈉注射液清潔皮膚，不建議使用碘伏消毒。0.1%腎上腺素注射液及5mL注射器，用于嚴重過(guò)敏反應患者救治。2500U青霉素皮試劑配制500U/mL的皮試液的制備：取青霉素皮試劑2500U，注入0.9%氯化鈉注射液5mL，即可配置成500U/mL的皮試液。80萬(wàn)U青霉素鈉配制500U/mL的皮試液的配置：0.9%氯化鈉注射液4mL注入至80萬(wàn)U青霉素鈉瓶?jì)龋渲贸?0萬(wàn)U/mL溶液；抽取20萬(wàn)U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，配置成2萬(wàn)U/mL溶液；抽取2萬(wàn)U/mL溶液0.1mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，配置成2000U/mL溶液；抽取2000U/mL溶液0.25mL加0.9%氯化鈉注射液至1mL，即成為500U/mL青霉素皮試液。方法一：詢(xún)問(wèn)患者姓名（危重癥及不能配合患者查看患者腕帶）；患者取坐位或平臥位上臂外展，選擇前臂掌側下段為注射部位，避開(kāi)紅腫、硬結、皮膚破潰處，因該處皮膚較薄，易于注射，且易辨認局部反應。用75%乙醇或0.9%氯化鈉注射液棉簽以穿刺點(diǎn)為中心由內向外環(huán)形消毒/清潔，范圍大于5cm×5cm，待干后再行注射。操作者一手繃緊患者皮膚，另一手持注射器，針尖斜面向上與皮膚呈5°角刺入皮內，待針尖斜面全部進(jìn)入皮內，放平注射器，拇指固定針栓，緩慢推注藥液0.1mL（兒童0.02～0.03mL），皮膚局部形成一隆起的半球狀皮丘，且皮膚變白并顯露毛孔，注射后迅速拔針，無(wú)需按壓。告知患者切勿按揉注射部位，并且不能離開(kāi)觀(guān)察區，不可劇烈活動(dòng)，如出現心慌、胸悶、注射部位瘙癢等不適癥狀立即告知醫務(wù)人員，以免發(fā)生過(guò)敏反應延誤搶救時(shí)機。記錄皮試時(shí)間及皮試結果判斷時(shí)間，皮試操作20min后進(jìn)行結果判斷。患者注射青霉素皮試液后，醫務(wù)人員應密切觀(guān)察患者是否出現呼吸困難、紫紺、胸悶、氣短、皮疹、皮膚瘙癢或潮紅等情況，嚴重過(guò)敏反應或過(guò)敏性休克通常在患者接觸過(guò)敏原后數分鐘至數小時(shí)內發(fā)生由2名有資質(zhì)的醫務(wù)人員共同完成，判定結果陰性方可使用。對可疑陽(yáng)性者，應在對側前臂用0.9%氯化鈉注射液做對照試驗。青霉素皮試結果為陽(yáng)性時(shí)，醫務(wù)人員應該將皮試結果告知患者及家屬，此次治療禁用青霉素，并在醫囑單、病歷卡、床頭卡、注射卡等醒目位置標明“青霉素皮試陽(yáng)性”。當患者發(fā)生嚴重過(guò)敏反應時(shí)，應立即停止用藥，通知醫生，即刻給予患者平臥位、吸氧、保暖、心電監測，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，并遵醫囑給予患者肌肉或靜脈注射0.1%腎上腺素注射液，小兒劑量酌減。當患者出現嚴重呼吸困難時(shí)，應積極配合醫生進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，詳見(jiàn)《嚴重過(guò)敏反應急救指南》：臨床問(wèn)題5 嚴重過(guò)敏反應救治過(guò)程中應當如何進(jìn)行監護？推薦意見(jiàn) 嚴重過(guò)敏反應救治過(guò)程中應對心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實(shí)施密切監護。(1D，強推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題6 何種情況下需要建立人工氣道，以及如何實(shí)施？推薦意見(jiàn) 對于嚴重過(guò)敏反應患者，當發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而導致嚴重呼吸困難時(shí)，應考慮氣管插管或氣管切開(kāi)，緊急情況下對成人可行環(huán)甲膜穿刺。(1D，強推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7 救治中應當如何正確使用腎上腺素？臨床問(wèn)題7.1 腎上腺素在嚴重過(guò)敏反應救治中的地位是什么？推薦意見(jiàn) 對于Ⅱ級及以上的嚴重過(guò)敏反應患者，腎上腺素是救治的首選藥物。(1B，強推薦，中等質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.2 腎上腺素的使用時(shí)機是什么？推薦意見(jiàn) 腎上腺素應在患者被確診為Ⅱ級及以上的嚴重過(guò)敏反應后盡早使用。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.3 何種情況下，腎上腺素的給藥方式應該采用肌內注射？推薦意見(jiàn) 對于Ⅱ、Ⅲ級反應患者，應首選肌內注射腎上腺素；對于胃腸系統癥狀難以緩解的Ⅰ級反應患者也可考慮肌內注射腎上腺素。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.4 肌內注射腎上腺素時(shí)應如何選擇劑量和濃度？推薦意見(jiàn) 劑量：腎上腺素按0.01 mg/kg體重給予，14歲及以上患者單次最大劑量不超過(guò)0.5 mg，14歲以下患者單次最大劑量不超過(guò)0.3 mg；濃度：1 mg/ml(1 ∶ 1 000)，等同于1 ml ∶ 1 mg規格的腎上腺素注射液濃度；5～15 min后效果不理想者可重復給藥。(1D，強推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.5 肌內注射腎上腺素應該在什么部位？推薦意見(jiàn) 肌內注射腎上腺素的部位為大腿中部外側。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.6 何種情況下，腎上腺素應該采用靜脈注射方式給藥？推薦意見(jiàn) 對于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的Ⅳ級反應患者，應靜脈注射腎上腺素；對發(fā)生Ⅲ級反應且在ICU內/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監護的患者，可靜脈注射腎上腺素。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.7 靜脈注射腎上腺素應如何選擇劑量和濃度？推薦意見(jiàn) 靜脈注射腎上腺素單次劑量，Ⅲ級反應：14歲以上兒童及成人0.1～0.2 mg，≤14歲兒童2～10 μg/kg；Ⅳ級：14歲以上兒童及成人0.5～1 mg，≤14歲兒童0.01～0.02 mg/kg；濃度：0.1 mg/ml(1 ∶ 10 000)，即將現有1 ml ∶ 1 mg規格的腎上腺素注射液稀釋10倍；3～5 min后效果不理想者可重復給藥。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.8 何種情況下，腎上腺素應該采用靜脈滴注方式給藥？推薦意見(jiàn) 對于Ⅱ、Ⅲ級反應患者，靜脈注射/肌內注射腎上腺素2～3次后，或ICU內/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監護后，可靜脈滴注腎上腺素；對于Ⅳ級反應患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注腎上腺素。(2C，弱推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.9 靜脈滴注腎上腺素應如何選擇劑量和濃度？推薦意見(jiàn) 靜脈滴注腎上腺素的劑量為3～20 μg/(kg·h)；濃度為0.1～0.004 mg/ml(1 ∶ 10 000～1 ∶ 250 000)，即將現有1 ml ∶ 1 mg規格的腎上腺素注射液稀釋10～250倍。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.10 何種情況下，推薦腎上腺素采用皮下注射方式給藥？推薦意見(jiàn) 不推薦在嚴重過(guò)敏反應的緊急救治中皮下注射腎上腺素。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.11 使用腎上腺素的禁忌證是什么？推薦意見(jiàn) 在危及生命的嚴重過(guò)敏反應緊急救治中，腎上腺素的使用沒(méi)有絕對的禁忌證；但對于有心血管疾病史的患者和老年患者應權衡利弊謹慎使用。(2D，弱推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題7.12 如何防范或處理使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應？推薦意見(jiàn) 為防范使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應，應盡量避免不必要的靜脈給藥；靜脈使用腎上腺素時(shí)應注意控制濃度，并進(jìn)行持續心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監測。發(fā)生腎上腺素局部不良反應時(shí)，可使用酚妥拉明進(jìn)行局部浸潤注射。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題8 H1受體拮抗劑在嚴重過(guò)敏反應救治中的地位是什么？推薦意見(jiàn) H1受體拮抗劑可作為嚴重過(guò)敏反應救治的二線(xiàn)用藥，主要用于緩解皮膚黏膜癥狀，不作為搶救藥物使用。Ⅰ級反應患者可予口服，Ⅱ級反應及以上患者在給予腎上腺素搶救后可予口服或靜脈滴注。(1D，強推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題9 吸入β2受體激動(dòng)劑在嚴重過(guò)敏反應救治中的地位是什么？推薦意見(jiàn) 短效β2受體激動(dòng)劑可作為嚴重過(guò)敏反應救治的二線(xiàn)用藥，有支氣管痙攣、呼吸困難、喘鳴的患者可吸入短效β2受體激動(dòng)劑。(1D，強推薦，極低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題10 糖皮質(zhì)激素在嚴重過(guò)敏反應救治中的地位是什么？推薦意見(jiàn) 糖皮質(zhì)激素可作為嚴重過(guò)敏反應救治的二線(xiàn)用藥。口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會(huì )降低發(fā)生雙相反應或遲發(fā)相反應的風(fēng)險；若患者出現持續的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(1C，強推薦，低質(zhì)量證據)臨床問(wèn)題11 液體復蘇在嚴重過(guò)敏反應救治中的地位是什么？推薦意見(jiàn)：液體復蘇可用于嚴重過(guò)敏反應伴循環(huán)系統不穩定的患者，液體用量一般為20 ml/kg，根據患者情況調整劑量。(1D，強推薦，極低質(zhì)量證據)趙東芳,杜鵑,趙艷偉等.青霉素皮膚試驗臨床操作專(zhuān)家共識.臨床藥物治療雜志[J].2022,20(03):10-12, Doi：10. 3969/j. issn. 1672-3384. 2022. 03.003李曉桐, 翟所迪, 王強, 等. 《嚴重過(guò)敏反應急救指南》推薦意見(jiàn) [J] . 藥物不良反應雜志,2019,21( 2 ): 85-91. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2019.02.002.版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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