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警鐘長(cháng)鳴。

近日，江蘇有關(guān)機構通報了9起典型騙保案例。

1.醫療機構工作人員利用他人醫療保障憑證，非法騙取醫保基金案

經(jīng)查，2018年2月至2019年12月期間，常州市新北區中央花園社區衛生服務(wù)站相關(guān)工作人員有涉嫌醫保詐騙的違法行為。

2020年3月常州市醫療保障局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交常州市公安部門(mén)。公安部門(mén)偵查發(fā)現，新北區中央花園社區衛生服務(wù)站等9家定點(diǎn)醫療機構實(shí)際負責人或者承包人通過(guò)收集參保人員醫療保障憑證等方式，集中空刷或者以“換藥”的方式套取醫保統籌基金。

2020年8月至2021年2月，常州市鐘樓區人民法院分別依法作出如下判決：陳某某等16人，犯詐騙罪，判處有期徒刑九個(gè)月至三年不等，分別處罰金10000至80000元不等。

2.醫療機構工作人員偽造醫學(xué)文書(shū)騙取醫保基金案

經(jīng)查，2019年期間，淮安市徐楊衛生院工作人員孫某某利用職務(wù)之便偽造病人發(fā)票、住院記錄和費用清單騙取醫保基金14.39萬(wàn)元。

2020年7月淮安市醫療保障局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交淮安市公安部門(mén)。

2021年6月，淮安市人民法院依法作出如下判決：孫某某犯貪污罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金200000元。

3.參保人使用假發(fā)票報銷(xiāo)，騙取醫保基金案

經(jīng)查，參保人徐某提供的2016至2017年4張醫療費用報銷(xiāo)票據沒(méi)有真實(shí)住院信息，涉嫌欺詐騙取醫療保障基金168875.38元。

2018年11月無(wú)錫市社保中心依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交無(wú)錫市公安部門(mén)。

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19年12月，梁溪區人民法院作出如下判決：（1）徐某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金人民幣80000元（于判決生效次日起十日內一次性繳納）。（2）扣押在案的違法所得發(fā)還被害單位。

4.參保人使用虛假醫療文書(shū)，騙取醫保基金案

經(jīng)淮安市淮安區醫療保障局調查發(fā)現，退休職工孫某2014年利用虛假醫療文書(shū)申報門(mén)特待遇，從2015年至2020年6月期間，通過(guò)門(mén)特待遇共騙取醫保基金11078.09元。

2021年3月淮安市淮安區醫療保障局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，作出如下處理：（1）取消當事人孫某已享受的醫保門(mén)特待遇，責令退回違規享受門(mén)特待遇11078.09元，并處兩倍罰款22156.18元；（2）將參保人孫某列為醫保嚴重失信人員；（3）將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交公安部門(mén)作進(jìn)一步調查處理。

5.參保人使用假票據，騙取醫保基金案

經(jīng)查，2017年9月，參保人孫某利用虛假住院收費票據及出院小結報銷(xiāo)，涉嫌欺詐騙取醫療保障基金，共涉及醫保基金56945.43元。

2019年7月建湖縣醫療保障局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交建湖縣公安部門(mén)。

2020年4月建湖縣人民法院依法作出如下判決：孫某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金20000元。

6.參保人利用他人醫保救助身份，騙取醫保基金案

經(jīng)查，2018年1月至2019年7月期間，萬(wàn)某某利用鹽城市鹽都區參保居民桂某某醫療救助身份，在鄉鎮衛生院冒名就診1038次，騙取醫保統籌基金和醫療救助資金合計118065.82元。

2019年7月鹽城市鹽都區醫療保障局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交鹽城市鹽都區公安局。

2020年8月鹽城市鹽都區人民法院依法作出如下判決：（1）萬(wàn)某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑兩年，并處罰金50000元。（2）責令萬(wàn)某某退出違法所得118065.82元。

7.參保人冒用他人醫療保障憑證，騙取醫保基金案

2019年4月，鎮江丹陽(yáng)市醫療保障局調查發(fā)現，參保人李某存在冒用他人醫療保障憑證行為，2019年5月鎮江丹陽(yáng)市醫療保障局向丹陽(yáng)市公安部門(mén)報案，并配合公安部門(mén)開(kāi)展調查，2019年6月公安部門(mén)立案偵查，查明2019年4月至2019年7月期間，參保人李某通過(guò)搜集、冒用他人醫療保障憑證伙同該案其他人員，至丹陽(yáng)市各醫療機構頻繁就診開(kāi)藥，并將騙取的藥品以市場(chǎng)價(jià)的50%左右售賣(mài)給同案人員王某，王某加價(jià)后銷(xiāo)售牟利，合計騙取醫保基金522158.81元。

2021年4月，丹陽(yáng)市人民法院依法作出如下判決：（1）李某、王某犯詐騙罪，各判處有期徒刑十年，處罰金人民幣90000元。（2）扣押在案的違法所得522158.81元發(fā)還給丹陽(yáng)市醫療保障局。

8.參保人隱瞞第三方責任，騙取醫保基金案

經(jīng)查，2018年9月參保人王某某在工地受傷，受工地老板朱某唆使，故意隱瞞受傷事實(shí)，享受醫療保險待遇，涉嫌欺詐騙取醫療保障基金，共涉及醫保基金30848.99元。

2020年2月泰興市醫療保障局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交泰興市公安部門(mén)。

2020年10月泰興市人民法院依法作出如下判決：（1）朱某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣20000元。（2）王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣10000元。

9.非參保人利用他人醫療保障待遇，騙取醫保基金案

經(jīng)查，非參保人員肖某軍，在2018年12月至2019年8月期間，冒用其弟弟肖某亮身份在揚州市江都區某醫院進(jìn)行血液透析，享受醫保報銷(xiāo)，騙取醫保基金77627.55元。

2019年9月?lián)P州市醫療保障局江都分局依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，將相關(guān)涉案線(xiàn)索移交江都區公安局。

2019年12月?lián)P州市江都區人民法院依法作出如下判決：（1）肖某軍、肖某亮犯詐騙罪，各判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金1000元。（2）對于被告人肖某軍、肖某亮未退贓款計人民幣37627.55元，予以追繳，并發(fā)還被害單位。

來(lái)源丨江蘇省醫療保障局

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