危急值血鉀，決策是立即補鉀嗎？
2022-02-25 15:12
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來(lái)源：離床醫學(xué)
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 異常升高WBC為何出現假性鉀異常？
患者,女, 63歲,因“發(fā)熱3天”入住感染性疾病科。入院時(shí)，血生化報告危急值：血鉀:1.55mmol/L ,為嚴重低鉀血癥！輪轉醫師即刻開(kāi)具醫囑口服補鉀及靜脈泵補鉀。上級醫師晨間查房，患者一般情況尚可，遂床旁詢(xún)問(wèn)患者，竟然無(wú)低鉀血癥的臨床表現。行床旁心電圖沒(méi)有低鉀的心電圖改變。查閱檢驗結果，順便看了血常規：結果示W(wǎng)BC 222.64×10^9/L ，HB110g/L，PLT44×10^9/L。立即行動(dòng)脈血氣分析：行血涂片，可見(jiàn)92% 的原始細胞，急性白血病不排除！病因鑒別診斷常較復雜，有賴(lài)于詳細了解有關(guān)藥物應用史，如：利尿劑、瀉藥等；飲食情況；尿量和糞便情況；有無(wú)引起低鉀血癥的相關(guān)疾病。1.有引起低鉀血癥的病因:如患者不能進(jìn)食。有人統計禁食4~5d，雖鉀的攝入不足但尿排鉀依舊進(jìn)行，鉀的喪失大約可達150~400mg 當量;或因長(cháng)時(shí)間嚴重嘔吐或腹瀉、大量胃液引流等。需首先排除假性低鉀血癥，指當外周血白細胞明顯升高(>50×10^9/L）時(shí)，血標本在常溫下保存1h以上，大量K+被白細胞攝取而引起血清K+濃度下降。抽血后立即分離血清或低溫4℃保存可避免上述情況發(fā)生。若病人有低鉀血癥的致病原因，結合臨床表現和心電圖結果便可迅速作出低鉀血癥的診斷，而不必等待血鉀的檢查結果即可給予積極搶救。冰浴送檢及快速送檢可減少白細胞攝取鉀的能力和時(shí)間,是根本的解決之道。對于疑似假性低鉀的患者,應選擇更好的送檢方法,結合其白細胞數量,再行評估,謹慎補鉀;對于正在進(jìn)行降白細胞治療的患者,應警惕腫瘤細胞破壞所致的血鉀水平突然升高。血鉀的實(shí)驗室檢測中,過(guò)高的白細胞水平對血鉀檢測的影響是雙向的，除了假性高鉀,還有假性低鉀,通常發(fā)生于高白細胞血癥患者。且看第9版《診斷學(xué)》：假性高鉀：白細胞>500×10^9/L；假性低鉀：白細胞>100×10^9/L 。在白細胞水平升高非常多的情況下,由于血細胞的凝集,釋放脫顆粒的作用,使得細胞內鉀外釋,出現假性高鉀,這種情況比較多見(jiàn)；在白細胞中等程度升高的時(shí)候,反而其攝取血清(血漿)鉀的能力大于釋放鉀的能力,此時(shí)出現假性低鉀的可能較大。高白細胞性白血病（HLL)：是指外周血白細胞計數>100×10^9/L的白血病，屬高危型白血病,易發(fā)生白細胞瘀滯綜合征，化療后易出現腫瘤溶解綜合征及彌散性血管內凝血( DIC )等并發(fā)癥,患者常因體內大量白血病細胞自發(fā)或在治療過(guò)程中發(fā)生溶解而多合并高鉀血癥，但在臨床工作中發(fā)現部分HLL患者合并低鉀血癥。血液離體后在儲存過(guò)程中，白細胞鈉-鉀三磷酸腺苷酶活性增加，特別是HLL時(shí) ，白血病細胞在室溫下對血清中鉀的攝入增加 , 造成血清鉀濃度下降，從而導致實(shí)驗室常規檢測到的低鉀是假性的，即 " 低鉀血癥”實(shí)際上是白血病細胞在體攝取血清中的鉀造成的假象，這類(lèi)患者雖然有“ 低鉀血癥”，但沒(méi)有低鉀的臨床癥狀、體征及心電圖改變。因此，在HLL患者檢測出低鉀血癥時(shí)，應再次檢測，避免對這類(lèi)假性低鉀患者常規補鉀而導致高鉀血癥，因為高鉀血癥造成的危害遠比低鉀血癥更嚴重，可導致嚴重的心律失常甚至心臟驟停。
假性低鉀：血標本長(cháng)時(shí)問(wèn)置于高溫環(huán)境，導致假性低血鉀結果。還見(jiàn)于嚴重的急性白血病患者，標本置于室溫環(huán)境未及時(shí)分離血清(漿)，K+會(huì )移入細胞內。反向假性高血鉀癥：指體外檢測血漿鉀異常增高,而血清鉀正常。床旁即時(shí)檢測或血氣分析全血檢測具有迅速、無(wú)需離心的優(yōu)點(diǎn),可以避免檢測過(guò)程中各種因素造成的鉀離子測量的誤差。一旦發(fā)現可疑的情況，最佳的明確病情的方法是立即行動(dòng)脈血氣分析檢查，后者是最快且最可靠的明確血鉀情況的手段。還可以通過(guò)比較血漿鉀及血清鉀來(lái)明確是否為假性高/低鉀血癥，同時(shí)結合患者的臨床表現、腎功能（血肌酐、血尿素氮水平）以及十二導聯(lián)心電圖的變化來(lái)鑒別真性和假性高/低鉀血癥。來(lái)源 | 離床醫學(xué)，作者啰嗦探案版權歸原作者所有，若有違規、侵權請聯(lián)系我們
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