臨床經(jīng)驗：羊水栓塞的診斷與治療要點(diǎn)
2019-03-25 14:37
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張素菊
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 羊水栓塞雖然發(fā)生率不高，在孕產(chǎn)婦死亡率中所占比例也不大，但是其一旦發(fā)生，病情風(fēng)險，死亡率是極高的，隨著(zhù)現代醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多學(xué)科協(xié)作參與搶救的情況下，存活率已經(jīng)有較大的提高。
羊水栓塞（AFE）是指羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭甚至驟然死亡等一系列病理生理變化過(guò)程。是產(chǎn)科特有的、罕見(jiàn)的、極其嚴重的分娩期并發(fā)癥，其臨床特點(diǎn)為起病急驟、病情兇險、難以預測，病死率高、可導致母兒殘疾甚至死亡等嚴重的不良結局。
歷史：1926年首次描述了1例產(chǎn)婦在分娩時(shí)突然死亡的典型的羊水栓塞的癥狀，1941才在患者血液循環(huán)中找到羊水的有形成分而將此并發(fā)癥命名為羊水栓塞。
流行病學(xué) 在發(fā)生率上，按近期的一些文獻看，全球的發(fā)發(fā)生率為（1.9～7.7）/10萬(wàn)，死亡率為19%～86%。我們國內的發(fā)病率為2.18%~ 5.00%/10萬(wàn)，足月妊娠時(shí)發(fā)生的羊水栓塞，孕產(chǎn)婦死亡率高達70%~80%，占我國孕產(chǎn)婦死亡總數的4.6%。一旦發(fā)生，病情進(jìn)展多數十分迅速且嚴重，半數以上患者在發(fā)病1小時(shí)內死亡，搶救常不能成功，有甚者發(fā)病至死亡僅數分鐘時(shí)間。約70%的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)**分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后；通常在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h 及胎盤(pán)娩出后30 min內。
病因 AFE發(fā)生的原因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)。但是羊水進(jìn)入循環(huán)后的致病機制卻十分復雜，至今仍未能完全明確。羊膜腔壓力增高，過(guò)強宮縮以及血竇開(kāi)放是發(fā)生羊水栓塞的主要原因。各種原因導致發(fā)生破損的宮頸內靜脈是羊水進(jìn)入母體的一個(gè)重要途徑。
發(fā)生AFE的常見(jiàn)誘發(fā)因素有以下情況：高齡產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、羊水過(guò)多、多胎妊娠、過(guò)期妊娠、巨大兒、死胎、胎膜早破、人工破膜或剝膜、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、不正規使用縮宮素或前列腺素制劑引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、中期妊娠鉗刮術(shù)等。
病理生理：羊水進(jìn)入循環(huán)后，可以通過(guò)多種機制引起機體一系列反應：過(guò)敏性休克、肺動(dòng)脈高壓和凝血功能異常等一系列病理生理變化。可因此導致周?chē)h(huán)衰竭、心源性休克、重要臟器缺血而突然死亡。病程較長(cháng)者可以因為彌散性血管內凝血至血液不凝及全身出血、急性臟臟功能衰竭、急性肝功能衰竭和急性胃腸功能衰竭等多臟器功能衰竭而最終救治無(wú)效死亡。
臨床表現：由于被累及的器官與系統不同，AFE的臨床表現具有多樣性和復雜性。典型的臨床表現為產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙，可分為以下4個(gè)漸進(jìn)階段：前驅癥狀→呼吸循環(huán)功能衰竭→凝血功能障礙→急性腎功能衰竭等多器官功能損害。
1、前驅癥狀：30%～40%的AFE孕產(chǎn)婦會(huì )出現非特異性的前驅癥狀，主要表現為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、**樣感覺(jué)、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需重視這些前驅癥狀。分娩過(guò)程中應注重觀(guān)察孕產(chǎn)婦的表現已及注意詢(xún)問(wèn)孕產(chǎn)婦的感受，提高警惕，一旦有可疑表現應即時(shí)進(jìn)行評估判斷，爭取早干預，獲取搶救的有利時(shí)機，增加搶救成功率。還應在產(chǎn)程中進(jìn)行連續胎心監護，注意胎心是否有異常變化情況，AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監護可顯示胎心減速、胎心基線(xiàn)變異消失等異常；嚴重的胎兒心動(dòng)過(guò)緩可為AFE的首發(fā)表現。如病情未得到有效控制，則發(fā)展到下一步。
2、呼吸循環(huán)功能衰竭：孕產(chǎn)婦出現突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動(dòng)過(guò)速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心電圖可表現為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速及心臟驟停，于數分鐘內猝死。
3、凝血功能障礙：大部分AFE 孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現。表現為胎兒娩出后無(wú)原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點(diǎn)出血等DIC表現。
4、急性腎功能衰竭等多器官功能損害：孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統是最常受損的器官和系統，存活的AFE孕產(chǎn)婦可出現腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統功能受損等表現。
診斷：目前尚無(wú)統一的診斷標準和有效的實(shí)驗室診斷依據，《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識 （2018）》建議的診斷標準如下：
1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：
（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。
（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。
（3）凝血功能障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但無(wú)其他可以解釋的原因。
（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時(shí)間內（多數發(fā)生在胎盤(pán)娩出后30 min內）。
（5）對于上述出現的癥狀和體征不能用其他疾病來(lái)解釋。
2. 當其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅癥狀（乏力、麻木、煩躁、**感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒(méi)有早期凝血功能障礙證據者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
符合AFE臨床特點(diǎn)的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據。不具備AFE臨床特點(diǎn)的病例，僅僅依據實(shí)驗室檢查不能做出AFE的診斷。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動(dòng)脈內見(jiàn)胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。
血常規、凝血功能、血氣分析、心電圖、心肌酶譜、胸片、超聲心動(dòng)圖、血栓彈力圖、血流動(dòng)力學(xué)監測等有助于A(yíng)FE的診斷、病情監測及治療。
鑒別診斷
1、需排除導致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外、藥物性過(guò)敏反應、輸血反應、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、子癇、膿毒血癥等。
2、應特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生**流血且為不凝血，或大量**流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應立即進(jìn)行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時(shí)[4,8]，應高度懷疑AFE或者胎盤(pán)早剝。
治療：一旦懷疑AFE，就應立即按AFE流程進(jìn)行急救處理。及時(shí)、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預后至關(guān)重要。及時(shí)進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持治療、積極處理凝血功能障礙、進(jìn)行適當的產(chǎn)科處理、器官功能的支持與保護、迅速而全面的生命體征監測。《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識 （2018）》提出以下治療要點(diǎn)：
1、推薦多學(xué)科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫師參與搶救。
2、高質(zhì)量的心肺復蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應避免過(guò)度輸液。
3、使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動(dòng)脈高壓，也可給予**等。
4、基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值。
5、常出現凝血功能障礙，應及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC 弊大于利，不常規推薦使用。
6、疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時(shí)應盡快終止妊娠。
7、積極治療宮縮乏力，必要時(shí)使用宮縮劑，例如縮宮素、**和前列腺素等。
8、子宮切除不是治療的必要措施，不應實(shí)施預防性切除。若產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)，果斷、快速地切除子宮是必要的。
思考：羊水栓塞雖然發(fā)生率不高，在孕產(chǎn)婦死亡率中所占比例也不大，但是其一旦發(fā)生，病情風(fēng)險，死亡率是極高的，隨著(zhù)現代醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多學(xué)科協(xié)作參與搶救的情況下，存活率已經(jīng)有較大的提高。臨床尤其是基層醫院，注重孕前以及孕產(chǎn)期的宣教，科普也很重要，減少或者避免過(guò)多誘發(fā)因素的影響，產(chǎn)科醫務(wù)人員應加強對這個(gè)疾病的了解，識別高危因素，重視產(chǎn)科并發(fā)癥的處理、規范使用縮宮素等藥物以及規范的進(jìn)行剖宮產(chǎn)操作、重視前驅癥狀、經(jīng)常進(jìn)行相關(guān)搶救流程的演練、結合本院情況進(jìn)行最大程度的多學(xué)科協(xié)作搶救演練、無(wú)條件進(jìn)行治療的基層醫院應該就轉診流程等進(jìn)行詳細的規定，盡最大可能讓患者得到有效的救治。
參考資料：
1、《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》 第3版 主編：華克勤 豐有吉
2、《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識 （2018）》 中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分產(chǎn)科學(xué)組
圖片來(lái)源：123RF
歷史：1926年首次描述了1例產(chǎn)婦在分娩時(shí)突然死亡的典型的羊水栓塞的癥狀，1941才在患者血液循環(huán)中找到羊水的有形成分而將此并發(fā)癥命名為羊水栓塞。
流行病學(xué) 在發(fā)生率上，按近期的一些文獻看，全球的發(fā)發(fā)生率為（1.9～7.7）/10萬(wàn)，死亡率為19%～86%。我們國內的發(fā)病率為2.18%~ 5.00%/10萬(wàn)，足月妊娠時(shí)發(fā)生的羊水栓塞，孕產(chǎn)婦死亡率高達70%~80%，占我國孕產(chǎn)婦死亡總數的4.6%。一旦發(fā)生，病情進(jìn)展多數十分迅速且嚴重，半數以上患者在發(fā)病1小時(shí)內死亡，搶救常不能成功，有甚者發(fā)病至死亡僅數分鐘時(shí)間。約70%的AFE發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)**分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后；通常在分娩過(guò)程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2 h 及胎盤(pán)娩出后30 min內。
病因 AFE發(fā)生的原因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)。但是羊水進(jìn)入循環(huán)后的致病機制卻十分復雜，至今仍未能完全明確。羊膜腔壓力增高，過(guò)強宮縮以及血竇開(kāi)放是發(fā)生羊水栓塞的主要原因。各種原因導致發(fā)生破損的宮頸內靜脈是羊水進(jìn)入母體的一個(gè)重要途徑。
發(fā)生AFE的常見(jiàn)誘發(fā)因素有以下情況：高齡產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦、急產(chǎn)、羊水過(guò)多、多胎妊娠、過(guò)期妊娠、巨大兒、死胎、胎膜早破、人工破膜或剝膜、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、不正規使用縮宮素或前列腺素制劑引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、中期妊娠鉗刮術(shù)等。
病理生理：羊水進(jìn)入循環(huán)后，可以通過(guò)多種機制引起機體一系列反應：過(guò)敏性休克、肺動(dòng)脈高壓和凝血功能異常等一系列病理生理變化。可因此導致周?chē)h(huán)衰竭、心源性休克、重要臟器缺血而突然死亡。病程較長(cháng)者可以因為彌散性血管內凝血至血液不凝及全身出血、急性臟臟功能衰竭、急性肝功能衰竭和急性胃腸功能衰竭等多臟器功能衰竭而最終救治無(wú)效死亡。
臨床表現：由于被累及的器官與系統不同，AFE的臨床表現具有多樣性和復雜性。典型的臨床表現為產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙，可分為以下4個(gè)漸進(jìn)階段：前驅癥狀→呼吸循環(huán)功能衰竭→凝血功能障礙→急性腎功能衰竭等多器官功能損害。
1、前驅癥狀：30%～40%的AFE孕產(chǎn)婦會(huì )出現非特異性的前驅癥狀，主要表現為憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒顫、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、麻木、**樣感覺(jué)、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等，臨床上需重視這些前驅癥狀。分娩過(guò)程中應注重觀(guān)察孕產(chǎn)婦的表現已及注意詢(xún)問(wèn)孕產(chǎn)婦的感受，提高警惕，一旦有可疑表現應即時(shí)進(jìn)行評估判斷，爭取早干預，獲取搶救的有利時(shí)機，增加搶救成功率。還應在產(chǎn)程中進(jìn)行連續胎心監護，注意胎心是否有異常變化情況，AFE如在胎兒娩出前發(fā)生，胎心電子監護可顯示胎心減速、胎心基線(xiàn)變異消失等異常；嚴重的胎兒心動(dòng)過(guò)緩可為AFE的首發(fā)表現。如病情未得到有效控制，則發(fā)展到下一步。
2、呼吸循環(huán)功能衰竭：孕產(chǎn)婦出現突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底部較早出現濕啰音、插管者的呼氣末二氧化碳分壓測不出；心動(dòng)過(guò)速、低血壓休克、抽搐、意識喪失或昏迷、心電圖可表現為右心負荷增加等。病情嚴重者，可出現心室顫動(dòng)、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速及心臟驟停，于數分鐘內猝死。
3、凝血功能障礙：大部分AFE 孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且可為AFE的首發(fā)表現。表現為胎兒娩出后無(wú)原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點(diǎn)出血等DIC表現。
4、急性腎功能衰竭等多器官功能損害：孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統是最常受損的器官和系統，存活的AFE孕產(chǎn)婦可出現腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統功能受損等表現。
診斷：目前尚無(wú)統一的診斷標準和有效的實(shí)驗室診斷依據，《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識 （2018）》建議的診斷標準如下：
1. 診斷AFE，需以下5條全部符合：
（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停。
（2）急性低氧血癥：呼吸困難、紫紺或呼吸停止。
（3）凝血功能障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但無(wú)其他可以解釋的原因。
（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時(shí)間內（多數發(fā)生在胎盤(pán)娩出后30 min內）。
（5）對于上述出現的癥狀和體征不能用其他疾病來(lái)解釋。
2. 當其他原因不能解釋的急性孕產(chǎn)婦心、肺功能衰竭伴以下1種或幾種情況：低血壓、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎兒窘迫、心臟驟停、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦出血、前驅癥狀（乏力、麻木、煩躁、**感），可考慮為AFE。這不包括產(chǎn)后出血但沒(méi)有早期凝血功能障礙證據者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
符合AFE臨床特點(diǎn)的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據。不具備AFE臨床特點(diǎn)的病例，僅僅依據實(shí)驗室檢查不能做出AFE的診斷。孕產(chǎn)婦行尸體解剖，其肺小動(dòng)脈內見(jiàn)胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持AFE的診斷。
血常規、凝血功能、血氣分析、心電圖、心肌酶譜、胸片、超聲心動(dòng)圖、血栓彈力圖、血流動(dòng)力學(xué)監測等有助于A(yíng)FE的診斷、病情監測及治療。
鑒別診斷
1、需排除導致心力衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、圍產(chǎn)期心肌病、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外、藥物性過(guò)敏反應、輸血反應、麻醉并發(fā)癥（全身麻醉或高位硬膜外阻滯）、子宮破裂、胎盤(pán)早剝、子癇、膿毒血癥等。
2、應特別注意與嚴重產(chǎn)后出血引起的凝血功能異常鑒別。一旦產(chǎn)后很快發(fā)生**流血且為不凝血，或大量**流血及與出血量不符的血壓下降或氧飽和度下降，應立即進(jìn)行凝血功能的相關(guān)檢查，如出現急性凝血功能障礙，特別是有低纖維蛋白原血癥時(shí)[4,8]，應高度懷疑AFE或者胎盤(pán)早剝。
治療：一旦懷疑AFE，就應立即按AFE流程進(jìn)行急救處理。及時(shí)、有效的多學(xué)科合作對于孕產(chǎn)婦搶救成功及改善其預后至關(guān)重要。及時(shí)進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持治療、積極處理凝血功能障礙、進(jìn)行適當的產(chǎn)科處理、器官功能的支持與保護、迅速而全面的生命體征監測。《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識 （2018）》提出以下治療要點(diǎn)：
1、推薦多學(xué)科協(xié)作參與搶救處理，特別是有經(jīng)驗的麻醉科醫師參與搶救。
2、高質(zhì)量的心肺復蘇至為重要。初始治療主要是輔助呼吸和升壓強心，應避免過(guò)度輸液。
3、使用前列環(huán)素、西地那非等藥物解除肺動(dòng)脈高壓，也可給予**等。
4、基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素或有價(jià)值。
5、常出現凝血功能障礙，應及早評估凝血功能，積極糾正凝血功能紊亂。肝素治療DIC 弊大于利，不常規推薦使用。
6、疑似和（或）診斷羊水栓塞，搶救的同時(shí)應盡快終止妊娠。
7、積極治療宮縮乏力，必要時(shí)使用宮縮劑，例如縮宮素、**和前列腺素等。
8、子宮切除不是治療的必要措施，不應實(shí)施預防性切除。若產(chǎn)后出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)，果斷、快速地切除子宮是必要的。
思考：羊水栓塞雖然發(fā)生率不高，在孕產(chǎn)婦死亡率中所占比例也不大，但是其一旦發(fā)生，病情風(fēng)險，死亡率是極高的，隨著(zhù)現代醫學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多學(xué)科協(xié)作參與搶救的情況下，存活率已經(jīng)有較大的提高。臨床尤其是基層醫院，注重孕前以及孕產(chǎn)期的宣教，科普也很重要，減少或者避免過(guò)多誘發(fā)因素的影響，產(chǎn)科醫務(wù)人員應加強對這個(gè)疾病的了解，識別高危因素，重視產(chǎn)科并發(fā)癥的處理、規范使用縮宮素等藥物以及規范的進(jìn)行剖宮產(chǎn)操作、重視前驅癥狀、經(jīng)常進(jìn)行相關(guān)搶救流程的演練、結合本院情況進(jìn)行最大程度的多學(xué)科協(xié)作搶救演練、無(wú)條件進(jìn)行治療的基層醫院應該就轉診流程等進(jìn)行詳細的規定，盡最大可能讓患者得到有效的救治。
參考資料：
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2、《羊水栓塞臨床診斷與處理專(zhuān)家共識 （2018）》 中華醫學(xué)會(huì )婦產(chǎn)科學(xué)分產(chǎn)科學(xué)組
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