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我國高血壓患者已增至1.6億，并以每年350萬(wàn)人的速度增長(cháng)，高血壓的總患病率已高達13.6%。隨著(zhù)人口的老齡化，老年高血壓患者手術(shù)的比例也隨之攀升，這給手術(shù)麻醉帶來(lái)一定困難。擇期手術(shù)的高血壓患者可以調控血壓至一定水平再手術(shù)，而對于急診手術(shù)或者頑固性高血壓患者呢？高血壓的圍術(shù)期風(fēng)險管理成為麻醉醫生必須面對的重要問(wèn)題和難題。

科室小李醫生在談話(huà)間和病人家屬杠上了，談話(huà)陷入僵局。

我過(guò)去了解下情況：患者女，53歲，農民，因“膽囊結石”入院擬行LC手術(shù)，既往有高血壓病史數年，一直口服硝苯地平緩釋片降壓，手術(shù)日晨因禁食禁飲未服藥，入室后血壓160/90mmHg，小李醫生覺(jué)得患者血壓未控制好，要求暫停手術(shù)，患者家屬拒絕要求按照預定計劃手術(shù)，兩方發(fā)生口角……

首先，我勸慰雙方先冷靜下來(lái)，將小李醫生勸走，自己先表明身份（科室副主任及小李醫生上級醫生）和家屬寒暄起來(lái)，患者家屬是患者長(cháng)子，對高血壓疾病有一定了解，患者藥物都是其購買(mǎi)，也督促母親服用，服藥依從性高，況且舒張壓90mmHg，麻醉危險性與一般患者相仿。但仍不能掉以輕心。

“您母親患高血壓18年了，長(cháng)期服用降壓藥，血壓控制一般，血管硬化并斑塊形成，如術(shù)中血壓波動(dòng)較大，血管容易破裂出血，斑塊脫落容易發(fā)生栓塞，長(cháng)期高血壓還會(huì )對心腦腎眼等重要臟器有損害，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2氣腹也會(huì )對呼吸循環(huán)有一定影響，麻醉風(fēng)險更大，綜合以上，基于對您母親負責的情況我們醫生才會(huì )和您重新談話(huà)，希望您理解。”

患者兒子沉吟片刻：“那今天確實(shí)不能做嗎？”

我說(shuō)：“也不完全是，這樣，我進(jìn)去看看老太太情況，用點(diǎn)鎮靜藥，如果血壓降下來(lái)了OK，實(shí)在降不下來(lái)就暫停手術(shù)調控一下如何？”

患者家屬欣然接受：“我們也不是不講道理的人，那個(gè)醫生要是和您一樣和我們談也不至于這樣，辛苦醫生了……”

***2mg緩慢靜注后，患者血壓開(kāi)始下降，慢慢竟正常了。130/85mmHg，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)畢送ICU繼續觀(guān)察。

對于高血壓患者是否要推遲手術(shù)目前尚無(wú)定論，有專(zhuān)家指出：因無(wú)大樣本RCT研究，術(shù)前高血壓與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的關(guān)系和發(fā)生率尚不清楚。ACC/AHA2002年發(fā)表的指南說(shuō)，輕中度高血壓（不高于180/110mmHg）可進(jìn)行手術(shù)，因它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險，但嚴重高血壓患者（高于180/110mmHg）建議推遲擇期手術(shù)，除急診外應爭取時(shí)間控制血壓。推遲手術(shù)只有兩個(gè)理由：1.推遲手術(shù)可以改善高血壓的靶器官損害；2.高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估，以利于患者治療，但高血壓對靶器官的損害包括缺血性心臟病、心力衰竭、腎病和腦血管疾病，仍是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預測因子，值得麻醉醫師關(guān)注。

高血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)，談話(huà)一定要考慮以下因素：

1，手術(shù)部位種類(lèi)以及手術(shù)時(shí)間。

2，高血壓程度：輕度高血壓（舒張壓低于100mmHg）麻醉風(fēng)險危險性與一般患者相仿，中度高血壓（舒張壓100——115mmHg）有一定的麻醉危險性，重度高血壓（舒張壓持續115mmHg以上）麻醉危險性較大，如有充裕時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準備，在控制血壓水平的同時(shí)，應對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正。如心律失常的控制、血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數的控制以及肝腎功能的保護和改善。對于合并心力衰竭者，手術(shù)前應盡力糾正心衰改善心功能。

3，高血壓病期和進(jìn)展情況：高血壓病期愈長(cháng)重要臟器愈易受累，麻醉危險性愈大，高血壓病期雖短，但進(jìn)展迅速者即所謂急進(jìn)型高血壓，早期就可發(fā)現心腦腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大，一定要明確告知風(fēng)險，必要時(shí)推遲手術(shù)或者拒絕麻醉。

4，麻醉者的技術(shù)水平和相應設備條件等，這就和硬件軟件都相關(guān)，麻醉者的經(jīng)驗及藥品設備監測手段等相關(guān)。但麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗是衡量麻醉和手術(shù)風(fēng)險的主要因素。

5，權衡立即手術(shù)的危險性與延期手術(shù)的危險性，如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)則血壓高低不應成為立即麻醉手術(shù)的障礙。反之如手術(shù)并非緊急而血壓嚴重高于正常，出現所謂“高血壓危象”，則應先控制血壓然后再決定是否手術(shù)。

6，患者及家屬受教育程度和對高血壓疾病的認知了解也部分影響談話(huà)進(jìn)展和結果。對于基層醫院的廣大農民患者來(lái)說(shuō)，一個(gè)通俗的舉例打比方可能比生硬拗口的醫學(xué)名詞更容易讓人接受。

總之在**物、方法、設備、監測條件以及處理高血壓藥物均有重大進(jìn)展的今天，不宜再根據血壓高低來(lái)決定手術(shù)是否應立即施行還是延期施行，但仍應綜合考慮患者情況，做好充分準備，防止不必要的意外。

術(shù)前談話(huà)的一些攻略：

術(shù)前訪(fǎng)視時(shí)麻醉談話(huà)盡量避免**患者，減少恐懼緊張焦慮，必要時(shí)術(shù)前一日晚藥物鎮靜。

建議降壓藥用至手術(shù)日晨，但是對于A(yíng)RB、ACEI類(lèi)需要停藥一天，以免術(shù)中血壓低。

交代原發(fā)性高血壓圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，包括：心腦血管意外——心律失常、心力衰竭、肺水腫、心梗、猝死、腦缺血、腦梗死、卒中、急性腦水腫以及腎衰竭等，需要向患者及家屬或授權人詳細說(shuō)明這些風(fēng)險性。

麻醉監測手段增加如橈動(dòng)脈穿刺測壓、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓等，但也有一定風(fēng)險。

術(shù)后視病情可能需要進(jìn)ICU繼續觀(guān)察，全麻患者延遲拔管等。