面對多個(gè)糖尿病并發(fā)癥治療高風(fēng)險，實(shí)例分享地特胰島素的應用優(yōu)點(diǎn)
2018-07-25 17:25
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：柏澤鋒
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 糖尿病患者是CVD高風(fēng)險人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略時(shí)，在有效降糖的基礎上，還要關(guān)注低血糖，體重增加等CVD風(fēng)險因素。地特胰島素有效降糖、低血糖風(fēng)險小、體重增加少，是T2DM胰島素治療的理想選擇
一、病歷信息
1.基本信息
郭某，男，31歲
主訴：口渴多飲1年，加重2月。
既往史：肥胖癥，血脂異常癥，輕度脂肪肝。
家族史：父親患有糖尿病，母親患有冠心病
吸煙飲酒史：否認
2.相關(guān)檢查結果
3.診斷考慮
2型糖尿病
輕度脂肪肝
血脂異常癥
肥胖癥
高血壓？
二、病例分析
1.特點(diǎn)
患者青年男性，已婚未育，體型肥胖，有代謝癥合癥糖尿病病史1年余，未治療
2.治療
A.降糖方案：二甲雙胍0.5gtidPo；地特胰島素10QNiH
《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識（2016版）》母義明,紀立農,寧光,等.二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識[J].中國糖尿病雜志,2016
新共識知識點(diǎn)：
臨床地位：由舊版的治療T2DM首選藥物改為首選和全程藥物，進(jìn)一步提高了二甲雙胍的重要性；
腎功能不全：新版《共識》中增加了國外指南意見(jiàn)，即ADA糖尿病指南提出eGFR在30-45ml/(min·1.73m2)使用二甲雙胍安全，放寬了二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM患者的限制。但我國共識依舊將eGFR<45ml/(min·1.73m2)作為禁忌；
安全性：去掉了血清肌酐水平作為禁忌證的標準，改為中度（3b級）和嚴重腎衰竭或腎功能不全[Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]作為禁忌證之一，指標更加合理化；
臨床療效：增加二甲雙胍可用于新診斷T2DM患者胰島素短期強化治療的后續治療，建議接受胰島素短期治療的新診斷T2DM患者可在高血糖癥狀得到改善后可考慮改成以二甲雙胍為起始的口服降糖藥物治療方案。
B.中藥治療：
癥狀表現：口渴多飲1年，伴進(jìn)食后腹脹、胸悶，難以平臥,偶有心悸氣短。大便粘不凈感，日一行。睡眠差，多夢(mèng)早醒。
舌苔脈象：舌質(zhì)黯，邊齒痕重，苔白膩，中間略有薄黃。脈滑數，寸沉。
濕熱食積證——枳實(shí)導滯丸加減
酒大黃10g麩炒枳實(shí)10g炒神曲10g茯苓10g
黃芩6g黃連6g白術(shù)6g澤瀉6g
瓜蔞30g薤白10g清半夏10g知母6g
遠志10g炙甘草6g日一付，水煎服，早晚分服
C.降壓治療
氯沙坦鉀25mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：高血壓干預，T2DM合并高血壓增加心血管事件的發(fā)生危險。AACE建議設置個(gè)體化血壓控制目標，多數患者血壓目標為130/80mmHg。對于某些存在復雜的共患疾病或發(fā)生藥物副作用的患者血壓目標不必過(guò)于嚴格，而對無(wú)藥物副作用、血壓能夠安全達標的患者應該選擇強化降壓目標（＜120/80mmHg）。
T2DM患者改善生活方式可以協(xié)助降壓：
減輕體重可以改善T2DM患者血壓。LOOKAHEAD研究發(fā)現同大幅減輕體重可以顯著(zhù)降低血壓，無(wú)需增加降壓藥劑量。
建議所有高血壓患者限制鈉鹽攝入。臨床研究顯示攝入氯化鉀可以降低非糖尿病人群血壓。建議所有無(wú)腎功能不全的T2D患者采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）飲食原則，即低鈉、高鉀飲食。
大量研究顯示，適度飲酒可以降低心臟病發(fā)病率和心血管死亡率。運動(dòng)可以降低非糖尿病者血壓。對于T2DM合并高血壓患者來(lái)說(shuō)效果不明顯，但仍建議患者進(jìn)行中等程度體能鍛煉。
多數T2DM合并高血壓的患者需要藥物治療才能達到血壓目標：
可以選擇ACEIs、ARBs、β受體阻滯劑、CCBs和噻嗪類(lèi)利尿劑等一線(xiàn)降壓藥物。
應該根據以下因素選擇合適的降壓藥物：
有無(wú)蛋白尿、CVD、心衰或心肌梗死后再梗死情況，患者的種族，可能干擾代謝的副作用，藥物過(guò)量以及藥物費用問(wèn)題。ACEI和ARB有延緩腎病和視網(wǎng)膜病變進(jìn)展作用，特別適用于T2DM患者。ARB和ACEI合用將大大增加發(fā)生腎衰和高鉀血癥的危險，不建議二者合用。心衰患者可以選擇β受體阻滯劑，前列腺疾病患者可以選擇α受體阻滯劑，冠心病（CAD）患者可以選擇β受體阻滯劑或CCBs。當血壓＞150/100mmHg時(shí)應該聯(lián)合應用2種藥物開(kāi)始降壓治療，單一藥物治療可能不能達到目標血壓。
D.調脂治療
阿托伐他汀10mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：血脂異常干預，為了降低T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生風(fēng)險，建議早期開(kāi)始強化降脂治療。除了高血糖，多數T2DM患者還存在胰島素抵抗，包括高血壓，高甘油三酯血癥，低HDL-C，高apoB，促凝血和促炎癥狀態(tài)等，均為ASCVD的危險因素。進(jìn)行危險分層有助于指導治療。AACE建議根據不同危險分層制定T2DM血脂目標，但并未指出血脂水平下限。強化降脂治療（使血脂水平遠遠低于LDL-C＜70mg/dL或非HDL-C＜100mg/dL）主要適用于二級預防。
三、個(gè)人臨床感受
1.血糖控制
糖尿病患者是CVD高風(fēng)險人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略時(shí)，在有效降糖的基礎上，還要關(guān)注低血糖，體重增加等CVD風(fēng)險因素。地特胰島素有效降糖、低血糖風(fēng)險小、體重增加少，是T2DM胰島素治療的理想選擇。
2.綜合管理
（1）高血壓干預
（2）血脂異常干預
（3）體重管理
1.基本信息
郭某，男，31歲
主訴：口渴多飲1年，加重2月。
既往史：肥胖癥，血脂異常癥，輕度脂肪肝。
家族史：父親患有糖尿病，母親患有冠心病
吸煙飲酒史：否認
2.相關(guān)檢查結果
2型糖尿病
輕度脂肪肝
血脂異常癥
肥胖癥
高血壓？
二、病例分析
1.特點(diǎn)
患者青年男性，已婚未育，體型肥胖，有代謝癥合癥糖尿病病史1年余，未治療
2.治療
A.降糖方案：二甲雙胍0.5gtidPo；地特胰島素10QNiH
《二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識（2016版）》母義明,紀立農,寧光,等.二甲雙胍臨床應用專(zhuān)家共識[J].中國糖尿病雜志,2016
新共識知識點(diǎn)：
臨床地位：由舊版的治療T2DM首選藥物改為首選和全程藥物，進(jìn)一步提高了二甲雙胍的重要性；
腎功能不全：新版《共識》中增加了國外指南意見(jiàn)，即ADA糖尿病指南提出eGFR在30-45ml/(min·1.73m2)使用二甲雙胍安全，放寬了二甲雙胍用于中度腎功能不全T2DM患者的限制。但我國共識依舊將eGFR<45ml/(min·1.73m2)作為禁忌；
安全性：去掉了血清肌酐水平作為禁忌證的標準，改為中度（3b級）和嚴重腎衰竭或腎功能不全[Cr<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]作為禁忌證之一，指標更加合理化；
臨床療效：增加二甲雙胍可用于新診斷T2DM患者胰島素短期強化治療的后續治療，建議接受胰島素短期治療的新診斷T2DM患者可在高血糖癥狀得到改善后可考慮改成以二甲雙胍為起始的口服降糖藥物治療方案。
B.中藥治療：
癥狀表現：口渴多飲1年，伴進(jìn)食后腹脹、胸悶，難以平臥,偶有心悸氣短。大便粘不凈感，日一行。睡眠差，多夢(mèng)早醒。
舌苔脈象：舌質(zhì)黯，邊齒痕重，苔白膩，中間略有薄黃。脈滑數，寸沉。
濕熱食積證——枳實(shí)導滯丸加減
酒大黃10g麩炒枳實(shí)10g炒神曲10g茯苓10g
黃芩6g黃連6g白術(shù)6g澤瀉6g
瓜蔞30g薤白10g清半夏10g知母6g
遠志10g炙甘草6g日一付，水煎服，早晚分服
C.降壓治療
氯沙坦鉀25mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：高血壓干預，T2DM合并高血壓增加心血管事件的發(fā)生危險。AACE建議設置個(gè)體化血壓控制目標，多數患者血壓目標為130/80mmHg。對于某些存在復雜的共患疾病或發(fā)生藥物副作用的患者血壓目標不必過(guò)于嚴格，而對無(wú)藥物副作用、血壓能夠安全達標的患者應該選擇強化降壓目標（＜120/80mmHg）。
T2DM患者改善生活方式可以協(xié)助降壓：
減輕體重可以改善T2DM患者血壓。LOOKAHEAD研究發(fā)現同大幅減輕體重可以顯著(zhù)降低血壓，無(wú)需增加降壓藥劑量。
建議所有高血壓患者限制鈉鹽攝入。臨床研究顯示攝入氯化鉀可以降低非糖尿病人群血壓。建議所有無(wú)腎功能不全的T2D患者采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）飲食原則，即低鈉、高鉀飲食。
大量研究顯示，適度飲酒可以降低心臟病發(fā)病率和心血管死亡率。運動(dòng)可以降低非糖尿病者血壓。對于T2DM合并高血壓患者來(lái)說(shuō)效果不明顯，但仍建議患者進(jìn)行中等程度體能鍛煉。
多數T2DM合并高血壓的患者需要藥物治療才能達到血壓目標：
可以選擇ACEIs、ARBs、β受體阻滯劑、CCBs和噻嗪類(lèi)利尿劑等一線(xiàn)降壓藥物。
應該根據以下因素選擇合適的降壓藥物：
有無(wú)蛋白尿、CVD、心衰或心肌梗死后再梗死情況，患者的種族，可能干擾代謝的副作用，藥物過(guò)量以及藥物費用問(wèn)題。ACEI和ARB有延緩腎病和視網(wǎng)膜病變進(jìn)展作用，特別適用于T2DM患者。ARB和ACEI合用將大大增加發(fā)生腎衰和高鉀血癥的危險，不建議二者合用。心衰患者可以選擇β受體阻滯劑，前列腺疾病患者可以選擇α受體阻滯劑，冠心病（CAD）患者可以選擇β受體阻滯劑或CCBs。當血壓＞150/100mmHg時(shí)應該聯(lián)合應用2種藥物開(kāi)始降壓治療，單一藥物治療可能不能達到目標血壓。
D.調脂治療
阿托伐他汀10mgQdPo
2016年AACE/ACE2型糖尿病綜合管理的共識：血脂異常干預，為了降低T2DM患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發(fā)生風(fēng)險，建議早期開(kāi)始強化降脂治療。除了高血糖，多數T2DM患者還存在胰島素抵抗，包括高血壓，高甘油三酯血癥，低HDL-C，高apoB，促凝血和促炎癥狀態(tài)等，均為ASCVD的危險因素。進(jìn)行危險分層有助于指導治療。AACE建議根據不同危險分層制定T2DM血脂目標，但并未指出血脂水平下限。強化降脂治療（使血脂水平遠遠低于LDL-C＜70mg/dL或非HDL-C＜100mg/dL）主要適用于二級預防。
三、個(gè)人臨床感受
1.血糖控制
糖尿病患者是CVD高風(fēng)險人群，CVD是糖尿病患者致死的主要原因。制定T2DM降糖策略時(shí)，在有效降糖的基礎上，還要關(guān)注低血糖，體重增加等CVD風(fēng)險因素。地特胰島素有效降糖、低血糖風(fēng)險小、體重增加少，是T2DM胰島素治療的理想選擇。
2.綜合管理
（1）高血壓干預
（2）血脂異常干預
（3）體重管理
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