多管齊下治不寐
前言
一般資料
選取本科室2012---2016年25歲至50歲之間的中青年門(mén)診患者為研究對象，病程在半個(gè)月至一年之間，排除軀體疾病和精神疾病造成的繼發(fā)性失眠。診斷根據中國精神疾病診斷分類(lèi)第3版(CCMD-3)：失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)意狀態(tài)，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠淺、易醒多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、不適感、疲乏或白天困倦。依據全國高等中醫藥院校規劃教材(第十版)針灸治療學(xué)將失眠分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛五型。
根據病程簡(jiǎn)分為：[1]急性失眠（病程﹤1個(gè)月）、亞急性失眠（病程≥1個(gè)月，＜6個(gè)月）和慢性失眠（病程≥6個(gè)月）。其中，急性失眠多見(jiàn)肝火擾心、痰火擾心，慢性失眠多見(jiàn)心脾兩虛、心膽氣虛型。急慢性失眠均可見(jiàn)到心腎不交型。
治療方法
1.經(jīng)驗取穴：
為了適應社區簡(jiǎn)便、有效、易于推廣的要求，經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，證實(shí)對于大多數急性和亞急性失眠不需要繁雜的辯證分型，只需取照海、申脈、神門(mén)三穴即可。臨床上，失眠的病人大多數伴有不同程度的焦慮，在多方求醫無(wú)效的情況下才想嘗試針灸治療，而最大的顧慮就是懼怕針灸的疼痛，所以取穴的少而精，治療過(guò)程中的無(wú)痛尤為重要，特別是首次治療。
典型病例：
張某，女，30歲，教師2014年9月就診。患者因“頸椎病”前來(lái)就診，正好看見(jiàn)別的病人接受針灸治療失眠，遂訴自己也有失眠癥狀，且口服藥物效果不顯，經(jīng)旁人勸說(shuō)，愿意接受**試治。訴最近一個(gè)月因忙于應試，過(guò)于緊張，致不易入睡，眠而不深且易醒，每晚只能入睡3個(gè)小時(shí)，余無(wú)不適，月經(jīng)色暗紅，舌質(zhì)紅，舌邊尖有鮮紅點(diǎn)刺，苔薄白，脈略數。診為不寐（心火亢盛，急性失眠）。取照海，申脈，神門(mén)三穴，無(wú)痛進(jìn)針，不強求針感，以患者無(wú)不適為度，輕聲播放輕緩柔和的音樂(lè )，保持診室安靜，無(wú)強光**，囑患者閉目養神。留針半個(gè)小時(shí)，中途不行針，等取針時(shí)發(fā)現患者已入睡，取針竟未察覺(jué)。最后以少沖刺血3滴結束治療。
二診：
患者自訴針后當晚便正常入睡，欣喜滿(mǎn)面，一改往日疲憊、郁悶之形態(tài)，主動(dòng)要求再行**治療，效不更方，守前法續治，囑隔天治療，針5次而愈。
分析：
陰陽(yáng)蹺脈交會(huì )于目?jì)缺{，其脈氣濡養眼目，利于目之開(kāi)合，調節人體的睡眠。陽(yáng)蹺脈盛，主目張而不欲睡；陰蹺脈盛，主目閉而欲睡。本例患者癥輕病淺，故取通陰蹺脈之照海，通陽(yáng)蹺脈之申脈，交通陰陽(yáng)；配心之原穴神門(mén)以寧心安神；輔以少沖刺血瀉心火，共達清心降火，鎮靜安神之功。
2.辯證取穴：對于病程較長(cháng)的患者，以上取穴略顯勢單力薄，必須配合傳統的辯證取穴，方能取效。[2]照海、申脈、神門(mén)、三陰交、安眠、四神沖為主穴，肝火擾心者配行間；痰熱擾心者配豐隆、勞宮；心脾兩虛配心俞、脾俞；心腎不交配心俞、腎俞；心膽氣虛配心俞、膽俞。
典型病例：
朱某，女，33歲，公司職員，2015年6月就診。訴睡眠不佳一年，加重一個(gè)月。一年前因家庭變故致睡眠不佳，漸至徹夜不眠，外院診為i“失眠”，配服鎮靜安眠類(lèi)藥物，效不顯，經(jīng)人推薦來(lái)診。刻下，寢時(shí)有睡意而無(wú)**常入睡，每于凌晨3、4時(shí)才略有睡意，偶爾能入睡2個(gè)小時(shí)，寐亦不深。面色?白，氣短懶言，易出汗，神疲乏力，食欲不振，食而胃脘脹滿(mǎn)，大便溏薄，月經(jīng)后期，量少色淡質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈細無(wú)力。診為不寐（心脾兩虛，慢性失眠）。取照海、申脈、神門(mén)、安眠、四神沖、足三里、心俞、腎俞。瀉申脈，補照海、足三里，余穴平補平瀉。留針25分鐘，隔日一次，10次為一療程。為防止療半途而廢，施治前和患者耐心做好解釋工作。經(jīng)治3次后癥狀開(kāi)始好轉，每晚能有3小時(shí)正常睡眠，醒后精神飽滿(mǎn)，心情也漸愉悅。因患者病程較長(cháng)，囑患者后續鞏固治療，每周兩次，共針20次愈。
分析：
由于脾氣虛弱，營(yíng)血不足，不能奉養心神，致使心神不安；血虛不能上榮于面，所以面色?白；血為氣之母氣為血之帥，兩者互為影響，故一派氣血不足之象。正如《景岳全書(shū)·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)血之不足，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養心，心虛則神不守舍。”諸穴合用，共奏調和陰陽(yáng)、養心安神、益氣健脾之功。
3.針藥結合慢性失眠往往病情反復，遷延難愈，治療時(shí)我們可以充分發(fā)揮中醫優(yōu)勢，采取針藥結合的治療方法，往往能取得事半功倍的效果。所以，對于慢性失眠，筆者善于配合中藥膏方，以期針灸速效，膏方慢養，以鞏固療效。
典型病例：
患者金某，女，47歲，護士，2015年6月就診。患者于一年前受驚嚇后致睡眠質(zhì)量欠佳，漸至失眠，終日惕惕不安，膽怯恐懼，遇事易驚并有心悸、氣短、自汗等癥狀，飲食可，二便調，舌淡，苔薄，脈弦細。診為不寐(心膽氣虛，慢性失眠)。
在針灸治療的基礎上配服膏方如下：
當歸身200g，大熟地100g，杭白芍100g，制首烏100g，黨參200g，黃芪300g，炒白術(shù)200g，云苓200g，茯神150g，川芎100g，生龍牡各300g，遠志100g，合歡皮100g，木香100g，澤瀉100g，丹皮50g。
上藥以水煎三次，取藥汁文火熬稠，納入阿膠250g（黃酒烊化），蜂蜜500g，冰糖200g收膏。囑針灸治療結束后每日早晚溫水沖服15ml。半年后隨訪(fǎng)，言失眠已愈。
分析：
慢性失眠多虛實(shí)夾雜，膏方治療失眠的總原則是補虛瀉實(shí)，調整陰陽(yáng)。多以健脾益氣、養心安神、滋補肝腎之品，配伍或清肝降火、或化痰祛濕、或消食導滯之品。筆者習慣以八珍湯和六味地黃丸為基礎方，再根據病情加減。
4.埋線(xiàn)療法埋線(xiàn)治療疾病是針灸療法的延伸，已經(jīng)絡(luò )腧穴理論為基礎，利用線(xiàn)體對穴位的長(cháng)效**達到長(cháng)時(shí)間的治療作用。適用于沒(méi)有時(shí)間接受針灸治療的慢性失眠患者。
典型病例：
患者李某，男，47歲，職員。患者因長(cháng)期出差在外，作息沒(méi)有規律，導致睡眠質(zhì)量時(shí)好時(shí)壞，近一月來(lái)癥狀有所加重。刻下：能正常入睡，3—4小時(shí)后醒，醒后無(wú)法再次入睡，每以看電視打發(fā)時(shí)間，口中粘膩不爽，口渴欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數。診為不寐（痰火擾心亞急性失眠）欲接受針灸治療，唯沒(méi)有時(shí)間堅持，建議接受埋線(xiàn)治療。取左側曲池、足三里、心俞、豐隆、脾俞以清熱化痰，鎮靜安神，囑半月后復診。
二診：
患者經(jīng)首診埋線(xiàn)治療后，癥狀得到明顯改善，取右側曲池、足三里、豐隆、心俞、脾俞守法施治。半月后隨訪(fǎng)，經(jīng)兩次埋線(xiàn)治療后，偶爾會(huì )有半夜易醒，但仍能正常入睡。
分析：
埋線(xiàn)療法集**、藥線(xiàn)**等多種**效應于一體，互相配合，相形益彰，共同發(fā)揮作用，起到平衡陰陽(yáng)，調和氣血，補虛瀉實(shí)的功效。但操作過(guò)程要嚴格執行埋線(xiàn)療法的操作規范，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
體會(huì )由于失眠患者的癥狀復雜多樣，所以醫師在臨床實(shí)踐中，對于上述治療方法的具體運用，尚需根據臨床綜合考慮，靈活掌握，因人而異，辨證施治，既要考慮到患者的病情，更要和患者交心，建立良好的醫患關(guān)系，如此方能提高臨床療效。
“夫大醫之體，欲得澄神內視，望之儼然。寬裕汪汪，不皎不昧。省病診疾，至意深心。詳察形候，纖毫勿失。處判針藥，無(wú)得參差。雖曰病宜速救，要須臨事不惑。唯當審諦覃思，不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽(yù)，甚不仁矣。”“夫為醫之法，不得多語(yǔ)調笑，談謔喧嘩，道說(shuō)是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫。自矜己德。偶然治瘥一病，則昂頭戴面，而有自許之貌，謂天下無(wú)雙，此醫人之膏肓也。”今以《大醫精誠》的兩段話(huà)結束本篇業(yè)務(wù)報告，是終點(diǎn)，更是一個(gè)新的起點(diǎn)。
參考文獻
[1]《針灸推拿學(xué)高級教程》，人民軍醫出版社，石學(xué)敏、王擁軍主編。
[2]《針灸治療學(xué)》，中國中醫藥出版社，高樹(shù)中、楊駿主編。
作者：?jiǎn)|市第七人民醫院 宋海兵
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