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    胃癌是惡性程度高且發(fā)病率高、死亡率高的腫瘤之一，根據對美國監測、流行病學(xué)與最終結果（SEER）數據庫資料的調查顯示，胃癌的發(fā)病率在65歲時(shí)有明顯的升高趨勢，且隨著(zhù)年齡的增加而逐漸增高。

    中國是胃癌的高發(fā)地區，死亡率以年均1.3％的速率增高。老年胃癌患者因自身生理特點(diǎn)和特殊的生物學(xué)行為，對腫瘤的治療提出了極大的考驗，而且目前大部分臨床研究的主體并非老年患者，所以老年胃癌的診治一直使腫瘤內科醫師困惑。北京大學(xué)腫瘤醫院的魯智豪醫生圍繞老年胃癌患者診治中臨床醫師關(guān)注的焦點(diǎn)進(jìn)行闡述，以期對同仁有所借鑒。

    臨床病理特點(diǎn)

    研究者回顧性分析了本院1997~2007年收治的319例老年進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料[《臨床轉化腫瘤》（Clin Transl Oncol）10月2日在線(xiàn)發(fā)表]發(fā)現，我國老年胃癌患者病灶部位主要位于近端（56.3%），其余臨床病理特征與國外報告類(lèi)似。

    1.發(fā)病部位  國外報告顯示老年胃癌常見(jiàn)于遠端1/3，多部位原發(fā)癌的比例較中青年人增加。

    2.大體類(lèi)型  在進(jìn)展期胃癌中，70%左右為蕈傘型或潰瘍型，但皮革胃的發(fā)生率低于中青年人。

    3.病理類(lèi)型  對于早期胃癌，老年人的病理類(lèi)型往往是分化較好的，但若為進(jìn)展期胃癌，則與中青年人無(wú)明顯差異。

    4.轉移部位  根據手術(shù)標本進(jìn)行的大規模病理分析顯示，老年患者的腫瘤更易侵及血管，因此轉移部位以肝轉移最常見(jiàn)，而對于淋巴結轉移的概率，老年人和中青年人無(wú)明顯差異。

    影響預后的因素

    哪些因素可影響老年患者預后？  上述回顧性分析提示，老年進(jìn)展期胃癌患者的中位生存時(shí)間為11.3個(gè)月，體重下降、體能狀況、腫瘤分化程度、轉移部位的數量、血清乳酸脫氫酶（LDH）水平和姑息化療是影響預后的獨立因素。老年患者的體力狀況及腫瘤消耗對患者的治療及預后尤為重要；轉移部位數量越少預后則越好；血清LDH異常升高對晚期或轉移性胃癌的預后預測作用優(yōu)于血清癌胚抗原（CEA）。

    多數研究顯示老年患者的5年生存率略低于中青年人。對于可切除的胃癌，在分期一致時(shí)，老年患者的根治性切除率低，但總生存卻與中青年人無(wú)明顯差異。對于晚期胃癌患者，只要患者可耐受，化療均可使其生存期獲益。

    內科治療

    如何優(yōu)化治療？  進(jìn)展期胃癌患者的治療是以化療為主的綜合治療，如何進(jìn)行優(yōu)化和實(shí)施是臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，上述回顧性分析中納入的患者均是根據當時(shí)國際研究進(jìn)展、患者臟器功能、對化療藥物的耐受情況、病灶分布、經(jīng)濟條件及醫生的臨床經(jīng)驗等進(jìn)行治療的選擇，接受了全身化療、局部治療（包括放療、腹腔或肝動(dòng)脈介入栓塞化療、射頻、伽瑪刀、手術(shù)等）或多種聯(lián)合治療。研究結果給我們的臨床工作帶來(lái)如下啟示。

    1.化療人群選擇  研究發(fā)現，卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）＞70分的患者生存時(shí)間顯著(zhù)優(yōu)于KPS≤70分的患者（12.9個(gè)月對3.6個(gè)月，P＜0.001），提示體力狀況好的患者更能從姑息化療中獲益。另外，雖然化療可以使晚期胃癌患者生存期獲益，但進(jìn)一步亞組分析顯示，年齡＞75歲的患者似乎并未能從姑息化療中獲益，但生存期有延長(cháng)的趨勢。所以，推薦年齡＜75歲的老年晚期胃癌患者首選全身化療，但對于75歲以上患者，化療的選擇要慎重。

    2.化療方案選擇  目前多項研究推薦化療以聯(lián)合方案為主，三藥聯(lián)合并未能改善患者生存，但隨著(zhù)近年來(lái)新藥如氟尿嘧啶衍生物卡培他濱、替吉奧（S-1）等的出現，它們應用于晚期胃癌一線(xiàn)治療中獲得了與聯(lián)合方案類(lèi)似的療效和生存。該研究中一線(xiàn)治療方案采用單藥者24例（11.3%）、兩藥聯(lián)合方案者125例（58.7%）、三藥聯(lián)合方案者64例（30.0%），生存期分別為18.43個(gè)月、12.0個(gè)月和14.67個(gè)月（P=0.308）。單藥治療組病例以應用氟尿嘧啶衍生物為主，雖然病例數偏少，但使患者獲得了良好的生存效益和溫和的不良反應。單藥治療在老年胃癌患者中的應用尚需進(jìn)一步的臨床研究驗證。

    3.化療藥物和周期選擇  近年來(lái)，隨著(zhù)新的化療藥物不斷被研發(fā)，應用于臨床研究的方案較多，多項Ⅲ期試驗顯示，含鉑類(lèi)方案在近期或遠期療效上均優(yōu)于非鉑類(lèi)方案，其中S-1+順鉑聯(lián)合方案治療后患者中位生存期達13個(gè)月，明顯優(yōu)于單藥S-1治療。該研究同樣顯示，對于晚期或轉移性胃癌患者，含鉑類(lèi)方案治療后患者長(cháng)期生存優(yōu)于非鉑類(lèi)方案，含順鉑治療組患者中位生存期達16.23個(gè)月，而不含順鉑方案組僅10.93個(gè)月（P=0.005），該結果與中青年患者的研究結果類(lèi)似。因此，含鉑類(lèi)方案能提高老年胃癌患者的生存期。該研究發(fā)現，化療周期＞4能明顯延長(cháng)患者生存期（HR=0.448）。所以，對于能耐受姑息化療的患者，我們推薦化療4個(gè)周期以上。

    4.化療的毒副反應  因為老年人特殊的生理、心理特點(diǎn)，人們普遍擔心老年胃癌患者的不良反應。我們的研究發(fā)現，在所有接受化療的220例老年患者中，分別有46例（20.9%）、10例（4.5%）、12例（5.5%）和7例（3.2%）患者發(fā)生均為Ⅲ~Ⅳ度的中性粒細胞減低、血小板降低、惡心嘔吐和腹瀉；Ⅲ度周?chē)窠?jīng)病變及手足綜合征各有1例（0.5%）；Ⅲ~Ⅳ度皮膚黏膜反應各有4例（1.8%）。一線(xiàn)姑息化療時(shí)12例患者（5.6%）因毒副反應進(jìn)行劑量調整；10例（4.7%）患者因不能耐受藥物毒性而中斷治療，藥物相關(guān)性死亡3例（1.3%）。相關(guān)結果與中青年患者中的不良反應相似，這提示，只要我們能合理地實(shí)施化療，老年胃癌患者可以耐受化療的毒副反應。

    未來(lái)研究方向

    1.靶向治療  ToGA研究奠定了曲妥珠單抗在人類(lèi)表皮生長(cháng)因子受體2（HER-2）過(guò)表達胃癌患者治療中不可動(dòng)搖的地位，該研究亞組分析顯示：在＜60歲的患者中，曲妥珠單抗聯(lián)合化療并不能給HER-2過(guò)表達胃癌患者帶來(lái)明顯的生存獲益（HR=0.84）；而在≥60歲的患者中，結果卻正好相反，曲妥珠單抗聯(lián)合化療有明顯獲益（HR=0.66）。這提示曲妥珠單抗在老年胃癌患者中的良好療效。

    2.維持治療  老年患者各臟器的儲備功能往往較差，且大多數都合并多種基礎疾病，如心臟、肺、肝腎疾患等老年病；老年人一般生活自理性差，需要家人照顧，心理依賴(lài)性強， 但對生活質(zhì)量的要求相對較高。所以，相對中青年胃癌患者，老年患者化療的耐受性較差，更需要安全、有效的維持治療。

    未來(lái)，我們應根據老年胃癌患者的特殊病理學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為，探尋此類(lèi)人群的分子分型，尋找合理、高效的分子藥物靶點(diǎn)，這也成為腫瘤分子靶向治療中亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題，也留下了廣闊的研究空間。

    總之，隨著(zhù)老年胃癌患者的發(fā)病率持續升高，只有真正掌握其臨床病理特征和特殊的生物學(xué)行為，才能深入地了解該疾病，才能實(shí)施合理的治療，真正實(shí)現個(gè)體化治療。