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    隨著(zhù)科技的進(jìn)步和生產(chǎn)力的發(fā)展，人類(lèi)社會(huì )正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì )發(fā)展階段。心房顫動(dòng)（房顫，AF）的發(fā)生率隨著(zhù)年齡的增長(cháng)而顯著(zhù)增加，而由房顫所致的腦栓塞帶來(lái)的致殘率（高達60％）和致死率（高達20％）也隨之升高。因此，通過(guò)抗凝治療預防卒中越來(lái)越成為廣大醫務(wù)工作者臨床工作的重中之重。早在2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）頒布的房顫治療指南中，已將房顫的抗凝治療擺在了房顫治療的三大方面之首，這足以顯示抗凝治療在整個(gè)房顫治療過(guò)程中的重要地位。而剛剛在德國慕尼黑落下帷幕的2012年的ESC大會(huì )，最大的亮點(diǎn)之一便是房顫指南更新的頒布，此次指南更新主要對房顫抗凝治療的部分進(jìn)行了修訂，內容如下：

    1 肯定了以CHA2DS2-VASc 評分系統作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險的評估工具

    近年來(lái)，卒中風(fēng)險評估系統的細化與嚴格化在房顫的整體治療中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中就已推薦使用CHADS2評分系統，其中充血性心力衰竭，高血壓病史，年齡≥75歲，糖尿病史各為1分，既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作為2分，總分為6分。而后，在對5項房顫卒中的風(fēng)險分析的隨機對照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致發(fā)現，年齡是卒中的重要危險因素，并可以成為卒中獨立預測因子。而對3項房顫卒中風(fēng)險分析的隨機對照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，歐洲心臟調查及哥本哈根城市心臟研究中均提示，女特性別因素也是房顫卒發(fā)生的獨立危險因素之一。因此， 2010年的ESC房顫指南中，把CHADS2評分系統改進(jìn)為CHA2DS2-VASC評分系統。該系統增加了血管性疾病（1分），年齡65－74歲（1分）以及女特性別（1分），并將年齡≥75歲的分值提升為2分，總分增加到9分。該評分系統相比既往的CHADS2評分系統，在高危風(fēng)險組患者中抗凝治療指征的確立更具優(yōu)勢，同時(shí)也能更加準確地指導評估真正意義上的低風(fēng)險患者。

    2012年的ESC房顫指南中，進(jìn)一步推薦CHA2DS2-VASc 評分系統作為非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險的評估工具（I A類(lèi)推薦）。對于CHA2DS2-VASc 評分為0分的無(wú)卒中危險因素的低危患者（如年齡<65歲的孤立房顫患者），不推薦抗栓治療（I A類(lèi)推薦）；對于CHA2DS2-VASc 評分≧2分的房顫患者，除有禁忌癥，推薦使用華法林或新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I A類(lèi)推薦）；對于CHA2DS2-VASc 評分1分的患者，根據患者出血風(fēng)險評估及自身選擇，可考慮給予華法林或新型口服抗凝藥物抗凝治療（IIa A類(lèi)推薦）。

    值得注意的是，抗血小板治療在新指南中的推薦較2010年指南進(jìn)一步降低，僅當患者拒絕使用任何口服抗凝藥物（包括華法林或新型口服抗凝藥物）時(shí)，才考慮給予抗血小板療法，且推薦阿司匹林＋氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療優(yōu)于阿司匹林（IIa B類(lèi)推薦）

    2 新型口服抗凝藥物得到了新指南的強力推薦

    華法林屬于維生素K拮抗劑，長(cháng)期以來(lái)用于房顫的抗凝治療，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫學(xué)證據表明其抗栓作用優(yōu)于阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合使用。然后，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率，而且需要嚴密監測INR，給服藥患者和臨床醫生都增加了不便。

    2012年ESC房顫指南中，正式對新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據CHA2DS2-VASc 評分選擇抗凝策略外，新指南中還提出，當口服抗凝藥物適用時(shí)，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內時(shí)間或者無(wú)法監測INR導致無(wú)法使用經(jīng)劑量調整的華法林時(shí)，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I B 類(lèi)推薦）；且基于大多數非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦新型口服抗凝藥物優(yōu)于經(jīng)劑量調整的華法林（IIa A類(lèi)推薦）。

    對于接受任何新型口服抗凝藥物治療的患者，推薦進(jìn)行腎功能基線(xiàn)和常規的一年一次評估（使用CrCl），其中，對于中度腎功能不全的患者，其頻率應增加為每年2–3次。 對于出血風(fēng)險較高或中度腎功能不全（CrCl 30–49 mL/min）的患者，達比加群獲得了更高的證據級別推薦。不推薦新型口服抗凝藥物（達比加群、利伐沙班和阿哌沙班）用于重度腎功能不全的患者 （CrCl <30 mL/min）。

    當服用利伐沙班或阿哌沙班的患者發(fā)生急性缺血性卒中，臨床醫師可以考慮轉換為達比加群150 mg BID治療，因利伐沙班或阿哌沙班未在其臨床研究中顯示可以顯著(zhù)地降低了缺血性卒中的發(fā)生率。

    低劑量利伐沙班對ACS患者有某些益處但是其益處未體現在用于預防房顫患者卒中的劑量 （20 mg OD）。阿哌沙班 5 mg BID與ASA/氯吡格雷合用并未減少CV事件，反之，增加了大出血事件的風(fēng)險。

    3 達比加群成為唯一被推薦用于房顫復律前后抗凝的新型抗凝藥物

    復律是陣發(fā)性和持續性房顫患者節律控制的重要手段，然而接受復律的房顫患者血栓栓塞事件的風(fēng)險增高。研究已經(jīng)證實(shí)，充分的抗凝治療可明顯降低復律導致的血栓栓塞風(fēng)險，目前最常用的方法是在復律前3周以及復律后至少4周內使用華法林。然而華法林的局限性同樣影響到了復律治療的使用。

    新指南指出，對于房顫持續時(shí)間≥48小時(shí)或發(fā)作時(shí)間未明，推薦在心臟復律（電復律、藥物復律）之前接受口服抗凝治療（如：華法林INR 2.0–3.0或達比加群）≥3周，成功的心臟復律后進(jìn)行抗凝治療≥4周（I B類(lèi)推薦）。具有卒中危險因素或房顫復發(fā)可能的患者，在心臟復律后應考慮終身進(jìn)行口服抗凝治療（經(jīng)劑量調整的華法林或新型口服抗凝藥物）以維持竇性心律（I B類(lèi)推薦）。

    4 房顫消融前后抗凝的新型抗凝藥物的選擇

    目前尚無(wú)新型口服抗凝藥物用于消融的獲益風(fēng)險比數據。但有限的試驗數據仍提示，達比加群用于消融后較華法林有更低栓塞和出血的風(fēng)險。

    新型抗凝藥物具有方便、安全和有效等優(yōu)點(diǎn)，在新指南中充分肯定了其在房顫卒中預防的地位，因此應考慮給大部分患者推薦使用新型抗凝藥物。并且，新指南對于新型抗凝藥物臨床應用做了更具體的推薦。新型口服抗凝藥物必將會(huì )擔起重任，為房顫的抗凝治療打開(kāi)一幅嶄新的畫(huà)卷！（上海市第一人民醫院 作者：劉少穩）

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