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    緩慢性心律失常主要包括因竇房結功能障礙或/和房室傳導阻滯所致的心室率過(guò)緩性心律失常，常伴有全身器官供血不足的癥狀。本文重點(diǎn)介紹緩慢性心律失常的起搏治療。

    【緩慢性心律失常的臨床主要表現】

    包括各種類(lèi)型的病態(tài)竇房結綜合征或/和房室傳導阻滯相關(guān)的癥狀和體征，主要為：
    1、心律不齊所致的心悸，心慌。
    2、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力，頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全；嚴重者可出現阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。
    3、與心律失常相應的體征：如心律不齊，心搏脫漏；心音強度改變，三度房室傳導阻滯的大炮音等。
    可伴有原發(fā)心臟疾病的表現。

    【緩慢性心律失常的輔助檢查】

    1、主要通過(guò)ECG進(jìn)行診斷，包括：常規12導聯(lián)心電圖，心電監護，動(dòng)態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄儀。
    2、功能試驗：
    竇房結功能測定：如阿托品試驗，自主心律測定，竇房結恢復時(shí)間（SNRT）及竇房結傳導時(shí)間（SACT）測定（食管或心內）。
    房室傳導系統電生理檢查：His束電圖描記，1：1傳導的最高心房起搏頻率測定，程序心房刺激測定房室傳導系統的不應期及傳導時(shí)間。
    3、特殊病因的有關(guān)檢查：頸動(dòng)脈竇按摩，傾斜試驗。

    【緩慢性心律失常的診斷與鑒別診斷】

    主要根據與心室率過(guò)緩相關(guān)的器官供血不足所致的臨床表現及典型心電圖特征可予診斷，必要時(shí)結合功能檢查和電生理試驗綜合分析，可以明確過(guò)緩性心律失常的診斷及程度。

    【緩慢性心律失常的治療】

    一、臨時(shí)性心臟起搏器治療：

    適用于可逆性的過(guò)緩性心律失常，臨時(shí)保護性起搏及需急診搶救起搏的患者。

    二、永久性心臟起搏器治療：

    （一）永久性心臟起搏器安裝適應癥：
    1、伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導阻滯；
    2、束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導阻滯，有癥狀者；在觀(guān)察過(guò)程中阻滯程度進(jìn)展、H-V間期>100ms者，雖無(wú)癥狀，也是植入起搏器的適應癥；
    3、竇房結功能障礙，心室率經(jīng)常<50次/分，有明確的臨床癥狀；
    4、病竇綜合征或房室傳導阻滯，間歇發(fā)生器心室率<40次/分，或者有長(cháng)達3秒的R-R間隔，雖無(wú)癥狀，也應植入起搏器；
    5、由于頸動(dòng)脈竇過(guò)敏引起的心律緩慢，心律或R-R間隔達到上述標準，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但由于血管反應所致的血壓降低，起搏器不能防止；
    6、有竇房結功能障礙及/或房室傳導阻滯的患者，必須采用具有減慢心律的藥物治療時(shí)，為了保證適當的心室率，應植入起搏器。

    （二）永久性心臟起搏器類(lèi)型基本選用原則
    1、竇房結功能障礙而房室傳導功能正常者，以AAI方式最好，但不適于有潛在房室傳導障礙者及慢性房顫者。
    2、完全性房室傳導阻滯而竇房結功能正常者，以VDD方式最好，但不適于慢性房顫者。
    3、竇房結功能和房室傳導功能都有障礙者，DDD方式最好，但不適于慢性房攙者。
    4、有心臟變時(shí)功能障礙者，考慮加用頻率自適應功能，但不適于心律加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛者。
    5、一般性心室率緩慢，無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能良好，或間歇發(fā)生的心室率緩慢及長(cháng)R-R間隔，可植入VVI型起搏器，但不適于已知有起搏器綜合征者。

    （三）心臟起搏安裝技術(shù)
    1、必須保證無(wú)菌手術(shù)條件。
    2、X線(xiàn)影象及設備條件：帶影象增強器的X線(xiàn)機、電視顯示器、心電監護設備、心臟電除顫器、搶救藥品及設備、起搏分析儀。
    3、術(shù)前準備：術(shù)前常規檢查血常規、出凝血時(shí)間，必要時(shí)檢測心臟B超、心臟X線(xiàn)攝像，Holter記錄術(shù)前心電圖。進(jìn)行術(shù)前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類(lèi)型并準備好起搏器。
    4、手術(shù)步驟
    （1）一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術(shù)年齡太小兒童和少數老年人。對精神緊張的患者術(shù)前可給予少量鎮靜刑，術(shù)中常規采用1％利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點(diǎn)為無(wú)過(guò)敏反應，又有穩定心律作用。
    （2）靜脈穿刺：根據技術(shù)、條件可選用鎖骨下靜脈穿刺，頭靜脈切開(kāi)等方法插入永久起搏電極導線(xiàn)。臨時(shí)起搏時(shí)常采用右股靜脈、鎖骨下靜脈、或頸內靜脈穿刺的方法。
    （3）放置心內電極導線(xiàn)：將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。
    （4）起搏分析儀測試：要求急性期起搏閾值心房≦1.5V（4.5mA），心室≦1.0V（3.0mA），感知度心房≧2.0mV，心室≧5.0mV，阻抗一般以500－1000Ω。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。
    （5）在同側上胸部分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與起搏器大小相應的囊袋，連接導線(xiàn)與起搏器后置入囊袋內，縫合皮下組織及皮膚。
    5、手術(shù)后處理：平臥并上半身制動(dòng)72h，沙袋壓迫囊袋局部6-12h，常規抗生素抗感染3-5天。

    （五）起搏器隨訪(fǎng)目的：
    1、評價(jià)起搏器工作情況及療效；
    2、調整起搏參數，使其處于最佳工作狀態(tài)；
    3、觀(guān)察電源耗損情況，確定更換時(shí)間。
    方式：
    1、門(mén)診隨訪(fǎng)：癥狀，體檢，心電圖，起搏器程控儀，動(dòng)態(tài)心電圖；
    2、通信隨訪(fǎng)：癥狀，心電圖；
    3、電話(huà)傳輸ECG。

    （六）起搏治療并發(fā)癥、故障及處理：
    1、與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染，出血，栓塞，大血管損傷，氣胸，導線(xiàn)在心腔內打結，心內組織損傷，心肌穿孔，各種心律失常甚至室顫。
    2、遠期感染：加強全身和局部抗感染治療，必要時(shí)拔除導線(xiàn)，徹底清創(chuàng )，更換植入部位。
    3、起搏閾值升高、微脫位、脫位：升高起搏脈沖幅度和脈寬，必要時(shí)重置導線(xiàn)。
    4、感知功能障礙：調整感知敏感度至適當范圍，必要時(shí)重置導線(xiàn)。
    5、局部肌肉抽動(dòng)：降低脈沖幅度，采用雙極起搏，必要時(shí)重置導線(xiàn)。
    6、皮膚壞死：重植導線(xiàn)或起搏器。
    7、脈沖發(fā)生器故障：更換起搏器。
    8、起搏器綜合征：更換VVI起搏器為DDD型，或調控起搏器方式。