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    快速性心律失常是心律失常中最為常見(jiàn)的一大類(lèi)型，由于在其發(fā)生的當時(shí)心室率增快并超過(guò)正常生理情況下靜息時(shí)的竇性頻率，因此這一大類(lèi)心律失常被稱(chēng)為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。

    導管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn)生熱效應的原理，將帶有上述高頻正弦電流的導管經(jīng)外周血管導入心臟，并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位，釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷，毀損心律失常的關(guān)鍵部位，從而達到根治心律失常的目的一種治療方法。高頻正弦交流電的頻率在300～1000kHz；導管電極—心肌組織界面溫度要求≥50℃但又＜100℃，這樣既可保證局部心肌發(fā)生不可逆性損傷—凝固性壞死，電極表面又不至于形成碳化。

    目前臨床上應用導管射頻消融治療的心律失常類(lèi)型有：特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速、某些類(lèi)型房性心動(dòng)過(guò)速、I型房撲、局灶性房顫、預激并房撲房顫、房室結折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、某些類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速（特別是無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速）等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫，取得一定成果。本文重點(diǎn)介紹快速性心律失常導管射頻消融治療。

    【臨床主要表現】

    快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。

    1、癥狀心悸是這類(lèi)患者的基本癥狀，患者自覺(jué)心跳增快，有時(shí)難以忍受，甚至出現黑朦和暈厥。持續性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)可立即引起血壓低下、意識喪失、呼吸停止，甚至猝死。早搏時(shí)可有心跳脫漏感。

    2、體征心律增快是基本特征。某些類(lèi)型心律失常的心室律一定是整齊的，如房室結折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速等；而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的，如房顫；竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房室交界區加速性自主心律和室性心動(dòng)過(guò)速的心室律一般是整齊的，但也可不齊。

    心室撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)不能聞及心音，此時(shí)亦無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，不能測量血壓。

    【輔助檢查】

    1、心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數快速性心律失常可以通過(guò)心電圖明確診斷。

    2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對于那些發(fā)作時(shí)間較短，來(lái)不及用心電圖記錄的心律失常，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。

    3、食管心房調搏對于發(fā)作時(shí)間較短，不能用心電圖記錄的心律失常，除了可以利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖外，還可用此方法誘發(fā)折返機制引起的某些類(lèi)型快速性心律失常。此外，還可用于快速性心律失常的分類(lèi)診斷和鑒別診斷，并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。

    4、心內電生理檢查是各種類(lèi)型心律失常的終極診斷方法。基本方法是：將四根電極導管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部，同步記錄基本竇性心律和心律失常時(shí)的腔內心電圖，并予以測量和分析，觀(guān)察心律失常時(shí)的心臟激動(dòng)順序。必要時(shí)給予程序和非程序刺激。

    5、X線(xiàn)胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結構和大小，并可了解心臟做功情況。胸片還可觀(guān)察肺部情況。

    6、血尿常規、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規檢查X線(xiàn)射線(xiàn)對人體造血22功能有一定影響，因此手術(shù)前應了解血常規情況，并應了解其他一般情況，包括有否出血傾向等。

    【診斷與鑒別診斷】

    1、特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速（亦稱(chēng)為不適當性竇性心動(dòng)過(guò)速）診斷標準：

    ⑴符合竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖診斷標準：①P波符合竇性心律特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4～V6導聯(lián)直立，在aVR導聯(lián)倒置；②P波頻率大于100次/分。

    ⑵心內電生理特征：心動(dòng)過(guò)速的起源部位在右房界嵴上部，程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速，心房激動(dòng)順序為自上而下；⑶排除引起竇性心動(dòng)過(guò)速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病，如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、低血壓等，排除其他情況，如飲酒、情緒激動(dòng)、運動(dòng)等。

    鑒別診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速、起源于右房上部的房性心動(dòng)過(guò)速。

    2、房性心動(dòng)過(guò)速診斷標準：

    ⑴心電圖診斷標準：①心房率增快，一般在100～240次/分，心房率≥心室率，房室阻滯或束支阻滯不影響心房頻率；②P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同，P-R間期≥120ms，且隨心房率增快而增加，PR＜RP，一般QRS波群不增寬；

    ⑵心內電生理特征：①心房率多快于或等于心室率，心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同；②A(yíng)-H間期正常，但可隨房速頻率的增快而延長(cháng)；H-V間期正常固定；一般AV＜VA，但若A-H間期明顯延長(cháng)可致AV≥VA；③AV呈1∶1傳導，也可呈文氏阻滯，房室結以下阻滯時(shí)房速仍存在。

    鑒別診斷：房室結折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速。

    3、心房撲動(dòng)診斷標準：

    ⑴心電圖診斷標準：①正常心房活動(dòng)的竇性P波消失，代之以F波，F波呈鋸齒狀或波浪狀，其大小、形態(tài)和間距一致，無(wú)等位線(xiàn)；②F波在II、III、aVF導聯(lián)明顯，F波頻率在240～430次/分；③房撲以2∶1下傳多見(jiàn)，4∶1下傳少見(jiàn)，1∶1下傳罕見(jiàn)，2∶1伴3∶1或4∶1下傳可見(jiàn)，心室率規則或不規則；QRS波群正常，伴差傳或束支阻滯時(shí)增寬。

    ⑵心內電生理特征：①AA間期≤250ms，規則；②HBE常呈2∶1AV傳導，也可不等比例AV傳導；③下傳A波的AH和HV間期正常，未下傳A波一般阻滯于房室結，其后無(wú)H波。典型房撲的折返激動(dòng)是沿著(zhù)三尖瓣環(huán)運動(dòng)的。

    鑒別診斷：房性心動(dòng)過(guò)速、房顫。

    4、心房顫動(dòng)診斷標準：

    ⑴心電圖診斷標準：①正常竇性P波消失，代之以f波，f波大小不一、形態(tài)不規則、間距不等，頻率在350～600次/分；②心室律極不規則，RR間期絕對不等，心室率在100～160次/分，但也可＞180次/分；③QRS波群一般正常，當房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導或室早時(shí)，QRS波群增寬。

    ⑵心內電生理特征：①A波大小不一，形態(tài)不規則，AA間距絕對不等；②HBE之H波在V波前規律出現，振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化，HV間期恒定，VV間期絕對不等。

    鑒別診斷：室性心動(dòng)過(guò)速、不等比例下傳的房性心動(dòng)過(guò)速和房撲。

    5、房室結折返性心動(dòng)過(guò)速診斷標準：

    ⑴心電圖診斷標準：①心律150～250次/分，節律規則；②QRS波群正常，但發(fā)生室內差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS波群可增寬；③P波為逆行性（II、III、aVF倒置），常埋藏于QRS波群內或位于終末部分，以致II、III、aVF導聯(lián)出現假s波或V1導聯(lián)出現假r波；P波與QRS波群保持固定關(guān)系。

    ⑵心內電生理特征：①心動(dòng)過(guò)速易被心房刺激誘發(fā)，HBE顯示V波前有H波，AV緊靠，A波在V波前或與V波融合或在V波之后，VA間期＜AV間期，VA間期≤70ms；②冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠，CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線(xiàn)；③逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA；④VA呈1∶1或2∶1傳導；⑤心房S1S2程序刺激時(shí)，可見(jiàn)S2R間期跳躍式延長(cháng)現象。

    鑒別診斷：房室折返性心動(dòng)過(guò)速6、房室折返性心動(dòng)過(guò)速診斷標準：

    ⑴心電圖診斷標準：①心動(dòng)過(guò)速頻率在150～280次/分，節律規則；②QRS波群正常，但發(fā)生室內差傳或原有束支阻滯時(shí)，QRS波群可增寬；③逆行P波位于QRS波群終結后，落在ST段上或T波的起始部分，RP間期＞70ms，RP＜PR。

    ⑵心內電生理特征：①心動(dòng)過(guò)速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止；②心動(dòng)過(guò)速時(shí)呈正常AV傳導順序，即A-H-V順序，HBE的V波領(lǐng)先，AV呈1∶1固定關(guān)系，VA＜AV；③游離壁旁路呈現偏心型逆向心房激動(dòng)順序，間隔旁路呈現中心型逆向心房激動(dòng)順序；④距離旁路最近的標測電極的逆行A波領(lǐng)先，且VA間期最短，但A波一定在V波之后。

    鑒別診斷：房室結折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速，QRS波群增寬時(shí)需與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。

    7、室性心動(dòng)過(guò)速診斷標準：

    ⑴心電圖診斷標準：①連續出現3個(gè)或以上室性早搏，QRS波群寬大畸形，時(shí)限超過(guò)0.12s，ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；②室速頻率在100～250次/分；心律規則，也可略為不規則；③心房獨立活動(dòng)，與QRS波群無(wú)固定關(guān)系，室率快于房率，形成室房分離；偶爾個(gè)別或全部心室激動(dòng)逆傳奪獲心房；④心室?jiàn)Z獲或室性融合波。

    ⑵心內電生理特征：①室速時(shí)，HBE上HV間期小于竇性心律時(shí)的HV間期或為負值，而室上速的HV間期應大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期；②室速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，隨著(zhù)刺激頻率的增加，如果能夠奪獲心室，QRS波群的頻率也應相應增加，且其形態(tài)應變?yōu)檎＃虎鄢霈F房室分離，V波頻率快于P波頻率。

    鑒別診斷：QRS波群增寬的各種室上性心動(dòng)過(guò)速

    【治療】

    1、心內電生理檢查：對于體表心電圖證明適合導管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失常患者，必須進(jìn)行心內電生理檢查，以進(jìn)一步確定心律失常的具體類(lèi)型、有否射頻消融指征、標測心律失常的起源和關(guān)鍵部位。

    2、導管射頻消融：有指征患者應行射頻消融治療，方法：心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心內膜24電極粗標心律失常的關(guān)鍵部位，再經(jīng)外周血管將大頭消融導管送至上述標測位置，進(jìn)行精細標測，確定靶點(diǎn)并放電，完全毀損局部致病心肌。