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    一般情況：患兒，男，12歲。

    主訴：左睪丸腫痛4天，加重20小時(shí)。

    病史：患兒于入院前4天在睡眠中突感左下腹及左睪丸疼痛，無(wú)惡心、嘔吐等不適，就診于當地外科門(mén)診，陰囊B超考慮不除外睪丸炎、附睪炎、睪丸結核和占位性病變。給予口服頭孢呋辛無(wú)好轉。入院前20小時(shí)，患兒睪丸疼痛加劇，來(lái)我院就診，陰囊彩色多普勒超聲檢查，左睪丸未探及血流信號，考慮睪丸扭轉，遂收入院。患兒既往體健，否認家族遺傳病史。

    入院查體：神智清、精神反應好，心肺腹無(wú)異常，四肢活動(dòng)自如，未引出病理反射。陰囊紅腫明顯，以左側為主，左側陰囊內可觸及腫大睪丸，大小約6cm×5cm×5cm，位置較對側高，觸痛明顯，舉痛陽(yáng)性，左側精索區壓痛陽(yáng)性；右側睪丸大小約3cm×2cm×2cm，無(wú)明顯觸痛，舉痛陰性，右側精索區無(wú)壓痛，雙側提睪反射均未引出。

    輔助檢查：陰囊B超示右睪丸約2.7cm×2.4cm×1.9cm，內部回聲均勻；左睪丸約2.7cm×2.7cm×2.3cm，內部回聲欠均勻，散在點(diǎn)狀強回聲反射，附睪約2.1cm×2.0cm×1.7cm，內部回聲強弱不等，鞘膜可見(jiàn)厚4cm積液現象，血流可。印象：睪丸炎？附睪炎？附睪結核？占位？
    陰囊彩色多普勒超聲顯示，左陰囊內睪丸2.9cm×3.2cm×2.9cm，實(shí)質(zhì)回聲欠均，內部后方可探及點(diǎn)狀強回聲與少許低至無(wú)回聲區（成小片狀），睪丸上方可見(jiàn)強回聲團，范圍2.8cm×2.5cm×3.2cm，睪丸與此團塊均未探及明確血流信號。
    印象：左睪丸未探及血流信號，考慮睪丸扭轉。

    診斷：左側睪丸扭轉

    治療經(jīng)過(guò)：患兒入院后急診行左側睪丸探查術(shù)，取左側陰囊底部橫切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、陰囊肉膜、打開(kāi)鞘膜囊，見(jiàn)內含少許陳舊血性液，探查睪丸大小約3cm×2cm×2cm，質(zhì)中，張力高，呈黑紫色，附睪亦腫脹明顯，呈紫黑色，精索逆時(shí)針旋轉180°，扭轉上部精索血運可，復位睪丸，縱行切開(kāi)睪丸被膜，睪丸實(shí)質(zhì)呈紫黑色，無(wú)鮮血流出，剪除部分組織送病理，溫鹽水濕敷約20分鐘，睪丸及附睪組織未見(jiàn)轉紅，遂切除壞死之睪丸，逐層縫合，間斷縫合陰囊皮膚，手術(shù)順利。

    術(shù)后病理診斷：左睪丸扭轉出血壞死

    病例討論：

    此患兒以左側睪丸疼痛為主要病史，入院查體見(jiàn)陰囊紅腫明顯，以左側為主，左側睪丸腫大，位置較對側高，觸痛明顯，舉痛陽(yáng)性，左側精索區壓痛陽(yáng)性，陰囊彩色多普勒超聲示左睪丸未探及血流信號，考慮睪丸扭轉，故診斷睪丸扭轉成立，遂收入院急診手術(shù)治療，探查左側睪丸扭轉已壞死。

    患兒入院前4天突發(fā)左側睪丸疼痛，曾行陰囊B超檢查，但陰囊B超只能觀(guān)察睪丸的形態(tài)，而不能看清血流變化，因此并不能明確診斷睪丸扭轉等陰囊急癥（主要包括：睪丸扭轉、睪丸附件扭轉、急性附睪炎、急性睪丸炎等），只有陰囊彩色多普勒超聲及同位素掃描對陰囊急癥的診斷有較高的特異性，但因同位素掃描花費時(shí)間較長(cháng)，常貽誤病情目前多已不采用。

    睪丸扭轉在發(fā)病早期手術(shù)治療有望挽救睪丸的生機，但由于對本病的認識不足常延誤治療，造成維系男性正常生理特征的重要生殖器官的喪失，其損失慘重，故有必要復習睪丸扭轉的資料，綜述如下

    睪丸扭轉發(fā)病率：睪丸扭轉的發(fā)病率在小兒陰囊急癥中僅次于睪丸附件扭轉，占第二位。Goto對1986-1998年12年間40例發(fā)生陰囊急癥男孩（<15歲）的病例進(jìn)行了回顧，發(fā)現睪丸扭轉14例，占35%，而且左側的發(fā)生率是右側的2.5倍；睪丸附睪扭轉22例，占55%；急性附睪炎3例，占7.5%；嵌頓疝1例，占2.5%。

    睪丸扭轉病因：睪丸扭轉系由精索扭轉導致睪丸缺血，可分為鞘膜囊內型和鞘膜囊外型兩種。其中鞘膜囊內型好發(fā)于青春期，而鞘膜囊外型好發(fā)于新生兒及嬰幼兒。其病因尚不明。鞘膜囊內型的病因可能是：

    （1）鞘膜的壁層在精索的止點(diǎn)過(guò)高；（2）睪丸系帶過(guò)長(cháng)，增加了睪丸的活動(dòng)性；（3）正常的睪丸由鞘膜壁層包繞，鞘膜壁層又與附睪大部分相連，附睪后側無(wú)鞘膜，直接附著(zhù)于陰囊壁，若睪丸或附睪在鞘膜壁內完全游離，形成鐘擺畸形，自由活動(dòng)度大，極易發(fā)生睪丸扭轉。鞘膜囊外型患兒附睪的后外側與陰囊壁直接粘連部位非常薄弱，故睪丸容易發(fā)生扭轉。隱睪、鞘膜積液、運動(dòng)及外傷等促使游離睪丸過(guò)度活動(dòng)，也易誘發(fā)睪丸扭轉。

    睪丸扭轉臨床表現：睪丸扭轉多發(fā)于新生兒或青少年期兒童。發(fā)病往往比較突然，自覺(jué)患側陰囊有明確的疼痛，并逐漸加重。少數患兒有惡心、嘔吐（呈反射性多不劇烈）。陰囊紅腫，開(kāi)始可僅限于患側，以后波及整個(gè)陰囊。睪丸腫大，質(zhì)地硬，觸痛陽(yáng)性，舉痛陽(yáng)性，即手上托陰囊睪丸疼痛加劇。由于精索扭轉、增粗且縮短，睪丸可提向上方或橫位。發(fā)病早期尚能觸到睪丸和附睪的輪廓，附睪可能轉到前方或橫位，后期則難以區分陰囊內結構。患側提睪反射消失（早期可存在）。患兒一般無(wú)泌尿系統癥狀，尿液檢查及外周血白細胞和分類(lèi)多無(wú)異常。

    彩超在陰囊急癥中的診斷極有價(jià)值。睪丸扭轉時(shí)血流銳減，有炎癥時(shí)則血流供應豐富，依照睪丸血流量的變化，以對側正常睪丸為對照，有助于診斷和鑒別診斷。Weber對彩色多普勒超聲在陰囊急癥診斷中的應用進(jìn)行了回顧，發(fā)現65例年齡在1～16歲的男孩中，有11例顯示為睪丸未探及血流或血流減少，均進(jìn)行了手術(shù)探查，其中8例證實(shí)為睪丸扭轉；另54例顯示為睪丸血流正常或增加，其中沒(méi)有一例被證實(shí)為睪丸扭轉。由此可見(jiàn)，陰囊彩色多普勒超聲若顯示睪丸未探及血流或血流減少，則發(fā)生睪丸扭轉的可能約為73%；若顯示睪丸血流正常或增加，則沒(méi)有發(fā)生睪丸扭轉者。

    另外睪丸扭轉應注意與睪丸附件扭轉、急性附睪炎和急性睪丸炎相鑒別。

    關(guān)于扭轉時(shí)間與睪丸損傷程度的關(guān)系：睪丸扭轉之后，其血供受到阻礙，導致睪丸缺血壞死。動(dòng)物實(shí)驗結果表明，睪丸缺血6小時(shí)，已影響生殖細胞；如果在10小時(shí)以上，不僅影響生殖細胞，而且影響間質(zhì)細胞。Granados對睪丸扭轉發(fā)生時(shí)間與睪丸存活率之間的關(guān)系進(jìn)行分析發(fā)現，睪丸扭轉時(shí)間<6小時(shí)睪丸存活占97%（32/33例）；睪丸扭轉時(shí)間為6～12小時(shí)睪丸存活占83%（40/47例）；睪丸扭轉時(shí)間>12小時(shí)睪丸存活的幾率較前明顯下降。當然，睪丸扭轉后是否發(fā)生缺血壞死，也與扭轉的程度密切相關(guān)，扭轉90°，持續7天才發(fā)生睪丸壞死；扭轉180°，3～4天發(fā)生睪丸壞死；扭轉360°，12～24小時(shí)發(fā)生睪丸壞死；如果扭轉720°，2小時(shí)即發(fā)生睪丸壞死。

    睪丸扭轉治療：對于陰囊紅腫、睪丸觸痛者，疑有睪丸扭轉時(shí)，應盡早進(jìn)行睪丸探查術(shù)。做陰囊切口，切開(kāi)鞘膜囊，可見(jiàn)囊內有血性滲出，將扭轉睪丸復位后，如尚有活力，切除壁層鞘膜，睪丸與肉膜縫合固定；如睪丸已無(wú)生機，應予以切除。對于病史明確，已超過(guò)24小時(shí)，肯定睪丸已無(wú)生機，是否予以切除，目前尚有爭論。有人認為，動(dòng)物實(shí)驗證實(shí)，單側睪丸扭轉可損害對側睪丸，表現為對側曲細精管萎縮，生精障礙，故應予以切除扭轉的睪丸，才有可能保存對側睪丸的功能。但有人主張壞死睪丸可以自家切除，且因小兒時(shí)期睪丸生殖細胞尚未發(fā)育，很少發(fā)生因自身免疫而引起對側睪丸的交感性病變，故可不予手術(shù)，而動(dòng)態(tài)觀(guān)察。

    睪丸扭轉預后：Puri對18例在兒童時(shí)期患睪丸扭轉而進(jìn)行了睪丸復位的患兒成人后的生育能力做了研究（5例病人是已婚的，而且已經(jīng)成為父親；13例病人未婚），發(fā)現有4例病人患側的睪丸發(fā)生了萎縮，而對側正常或代償增大；13例未婚病人做了精液分析，其中2例精子密度減低，但精子體積及活力正常，1例病人出現了病態(tài)精子；沒(méi)有發(fā)現病人對精子產(chǎn)生了自身抗體。由此可見(jiàn)，在兒童時(shí)期患睪丸扭轉而進(jìn)行了睪丸復位的患兒成人后的生育能力不會(huì )減低。

    Ferreira對54例行單側睪丸切除術(shù)6個(gè)月至30年后，對側睪丸正常患者的生育潛力進(jìn)行研究發(fā)現，精子數小于2000萬(wàn)/ml者，14例睪丸扭轉患者中有8例；19例隱睪患者中有10例；12例睪丸腫瘤患者中有6例；9例睪丸意外傷害患者中有5例。由此可見(jiàn)，無(wú)論原因如何，行單側睪丸切除術(shù)會(huì )導致生育潛能的降低。