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    近年來(lái)，隨著(zhù)心血管系統疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來(lái)越多的將目光聚焦在心臟及腎臟共患疾病上，即心腎綜合征。心臟是機體循環(huán)系統的核心，為機體循環(huán)提供源源不絕的動(dòng)力，而腎臟是機體維持水、電解質(zhì)平衡的重要器官，同時(shí)也是重要的排泄器官。在神經(jīng)系統調節下，二者完美地結合，維持機體內環(huán)境的穩定，其中任何一器官受損都使另一器官功能受到不同程度的損傷，因此，提出心腎綜合征的概念。廣義的心腎綜合征指心臟和腎臟中一個(gè)器官對另一個(gè)器官的功能損害不能進(jìn)行代償，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終導致心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。充分認識心腎疾病的相互影響，加強對心腎疾病的防止，對維持人們健康水平，減輕社會(huì )負擔有著(zhù)重要的意義。現將對心腎綜合征的臨床診治進(jìn)展進(jìn)行闡述。

    1.心腎綜合征的定義及分類(lèi)

    到2008年，Ronco等人將心腎綜合征分為五型：1型心腎綜合征：即急性心腎綜合征，是一組急性心力衰竭，如肺水腫、急性失代償性心力衰竭、心源性休克、嚴重的右心力衰竭等，導致急性腎衰竭的疾病，此型最常見(jiàn)。左室射血分數受損的患者急性腎臟損害較保護左心功能的患者更為嚴重，約70%以上的患者出現心源性休克。2型心腎綜合征：即慢性心腎綜合征，是指慢性心功能異常引起進(jìn)行性的腎功能不全。3型心腎綜合征：即急性心腎綜合征，較1型少見(jiàn)，為突然出現的原發(fā)性腎功能惡化導致急性心功能不全，例如心力衰竭、心律失常、缺血等。4型心腎綜合征：即慢性心腎綜合征，是原有的慢性腎臟疾病導致心室肥厚、舒張功能不全，和/或不良心血管事件的風(fēng)險增加的癥候群。5型心腎綜合征：即繼發(fā)性心腎綜合征，是指因急性或慢性的全身疾病導致心腎功能損害的一組綜合征。這種分類(lèi)方式對于心腎綜合征起病原因、發(fā)展及治療有積極的意義，但仍需進(jìn)一步完善。

    2.心腎綜合征的流行病學(xué)研究

    心血管疾病和慢性腎臟病之間存在十分復雜的聯(lián)系：一方面，慢性心力衰竭患者中慢性腎臟病和腎功能不全較普遍，慢性心力衰竭發(fā)病率與腎小球濾過(guò)率顯著(zhù)相關(guān)。美國急性失代償性心力衰竭檔案數據庫（被稱(chēng)作ADHERE）顯示，270所醫院的100 000名心力衰竭患者中，平均估算腎小球濾過(guò)率（eGFR）男性為489 ml/（min·173 m2），而女性為?350 ml/（min·173 m2），30%的患者都有慢性腎衰竭病史，其中20%的患者血肌酐>2 mg/dl。另一方面，心血管疾病（CVD）是慢性腎臟病（CKD）患者的主要死亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的10~30倍，CKD患者中心血管死亡率占這類(lèi)患者總死亡率的44%~51%，CVD占終末期腎病（ESRD）死亡率的436%。輕度腎衰竭患者的CVD患病率高于普通人群，血液透析或腹膜透析患者CVD病死率達9%，是普通人群的30倍。

    3.心腎綜合征的發(fā)病機制

    心臟與腎臟作為機體的兩個(gè)重要器官，在血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液因子、內分泌、免疫學(xué)及血液等諸多方面相互影響，二者有著(zhù)許多共同的危險因素。雖然心腎綜合征機制尚未完全明確，但在如下方面有了較為系統的研究：腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、一氧化氮-活性氧（NO-ROS）、交感神經(jīng)系統、炎性反應等，Bongartz等人在原有容量及血壓控制為主的Guyton模型進(jìn)行擴展，稱(chēng)之為“心腎關(guān)聯(lián)”。

    3.1 RAAS的過(guò)度激活：RAAS系統由腎素、血管緊張素、醛固酮及在代謝中所需的酶和發(fā)揮生物學(xué)活性所需的受體組成。該系統有兩種，一種是循環(huán)中的RAAS，一種是存在于器官組織局部的RAAS。RAAS過(guò)度激活將導致腎臟缺氧、血管收縮、腎小球內高血壓、腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化及蛋白尿等，并通過(guò)激活尼克酰胺腺嘌呤磷酸氧化酶引起ROS的形成，通過(guò)NF-κB導致血管炎性反應，同時(shí)激活交感神經(jīng)系統。腎素、血管緊張素、醛固酮三者之間是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的系統，一旦激活將引起一系列連鎖反應，稱(chēng)為“RAAS信號瀑布”。另外，近年來(lái)，隨著(zhù)細胞生物學(xué)及分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，人們逐漸發(fā)現廣泛存在于腎臟、胰腺、心臟、腦、視網(wǎng)膜等多種器官和組織中的RAAS，可在局部合成血管緊張素Ⅱ（AngⅡ），獨立于循環(huán)中的RAAD之外調節局部器官血液動(dòng)力學(xué)的穩定，其發(fā)揮作用依賴(lài)于血管緊張素轉換酶（ACE）。隨著(zhù)研究的不斷深入，人們認識到體內存在一些結構相近，作用相悖的獨特物質(zhì)，例如：AngⅡ和An1-7、血管緊張素受體1和血管緊張素受體2、血管緊張素轉換酶及血管轉換?酶2等?，相輔相成，共同作用于機體內環(huán)境的穩定。

    3.2 NO-ROS的失衡：NO作為一種細胞內信使分子，廣泛參與機體心血管系統、神經(jīng)系統和免疫系統等的生理和病理調節，具有擴張小血管、改善缺血心肌灌注、增加心肌收縮力、抗炎、抗凋亡等作用，適量的NO釋放，能引起生物體一系列的生理功能，而NO的釋放過(guò)量或不足，則產(chǎn)生一系列病理作用。ROS的活性可衡量體內酶類(lèi)抗氧化系統防御自基損傷的能力。NO-ROS的失衡引起氧化應激及抗氧化應激的失衡，是慢性腎損害及心力衰竭病理生理進(jìn)程中的關(guān)鍵環(huán)節。另外，由于ROS生成增加、低抗氧化狀態(tài)、NO低利用度導致的NO-ROS失衡可增加交感神經(jīng)節前纖維的活性，并通過(guò)破壞腎小管、內皮細胞或通過(guò)傳入由NO合成慢性抑制物導致的血管收縮之間激活RAAS。

    3.3 交感神經(jīng)系統的過(guò)度激活：交感神經(jīng)系統的不適當活化可引起心力衰竭及腎衰竭，在嚴重心腎綜合征中起到重要作用。它通過(guò)促進(jìn)腎素從腎臟釋放、ROS生成、去甲腎上腺素調節因子的生成及神經(jīng)肽Y的釋放而引起炎性反應。過(guò)度交感神經(jīng)活化誘導心肌凋亡、心肌肥厚和局部心肌變性壞死，β-腎上腺素能受體敏感性下降導致心臟的心律變異率變小，增加了發(fā)生心律失常的可能性。

    3.4炎性反應：心力衰竭及腎衰竭均存在炎性反應狀態(tài)，炎性反應通過(guò)活化白細胞使其釋放內容物存進(jìn)ROS的生成。總之，以上四方面因素在心腎綜合征的發(fā)病中互為因果，互相影響，互相疊加，產(chǎn)生放大的病理效應，進(jìn)一步加速心臟、腎臟及其他重要器官臟器的衰竭，致使病死率增加。

    4.心腎綜合征的防止

    心腎綜合征的防止并非一個(gè)獨立的過(guò)程，需要深入了解患者的臨床因素，在每個(gè)患者身上尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，兼顧心臟疾病及腎臟疾病，制定個(gè)體化、全面化的治療措施。在心腎綜合征的治療過(guò)程，對流體狀態(tài)、血壓（尤其是低血壓）、心輸出量、貧血和內在腎病的證據進(jìn)行評估至關(guān)重要。目前已經(jīng)證實(shí)的治療心力衰竭有用的幾類(lèi)藥物，如利尿劑、正性肌力藥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、螺內酯、血管擴張藥及鈉尿肽等，對腎臟有不同的作用，有害者加重腎臟損傷，加快性循環(huán)，促進(jìn)各器官衰竭。

    4.1 利尿劑：作為心力衰竭癥狀緩解的常用藥，其應用十分廣泛，國內尤甚，在心腎綜合征的治療中頗具爭議。有研究表明，在A(yíng)CEI治療中，過(guò)度利尿劑應用與加重腎臟損害有關(guān)，大劑量應用與泵衰竭及猝死有關(guān)。有證據表明，利尿劑增加神經(jīng)體液活性，降低左心功能，增加系統血管阻力及血漿病原神經(jīng)激素如去甲腎上腺素和血管加壓素，而這些因素可導致心臟及腎臟的損害，影響預后。故在選擇利尿劑時(shí)應綜合考慮患者循環(huán)血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，且應注意個(gè)體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負荷的作用，又不增加其他損害。

    4.2 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：ACEI類(lèi)藥物在降壓同時(shí)可降低糖尿病腎病的尿蛋白、逆轉心室重構，在一定程度上可延緩心力衰竭及腎功能惡化。循證醫學(xué)證據也支持中度腎功能不全患者使用該類(lèi)藥物可延長(cháng)生存時(shí)間。有研究證明，由于腎功能不確定而停用ACEI類(lèi)藥物的心力衰竭患者死亡率較高。因此，只要腎功能不是進(jìn)行性惡化及高鉀血癥，應盡可能長(cháng)期應用。為減少腎臟損害的發(fā)生率，心腎綜合征患者應從小劑量起始，避免脫水及同時(shí)應用非甾體類(lèi)抗炎藥。

    4.3 腦鈉肽（BNP）：BNP是目前診斷心力衰竭一個(gè)較可靠的指標。BNP經(jīng)腎臟排泄，在CKD患者參考BNP進(jìn)行診斷心力衰竭時(shí)，若估計的腎小球濾過(guò)率<60 ml/（min·173m2），BNP的診斷參考值應該>200 ng/L。它可以舒張動(dòng)靜脈及冠狀動(dòng)脈，從而增加心輸出量。一項急性失代償性心力衰竭的治療中表明鈉尿肽能降低肺毛細血管楔壓、肺動(dòng)脈壓、右心房壓及系統血管阻力，它還可以增加腎小球濾過(guò)率和濾過(guò)分數、抑制RAAS、增強利尿及利鈉。USION-Ⅱ試驗研究得出鈉尿肽對生命的預后及質(zhì)量無(wú)明顯改善，但對腎功能恢復有作用，血肌酐水平提高超過(guò)05 mg/ml。

     總之，在當今眾多威脅人類(lèi)生命及影響生活質(zhì)量的疾病中，心腎綜合征逐漸被人們認識。因其研究涉及生化等多學(xué)科，故在今后的臨床工作中需要臨床與分子生物學(xué)、社會(huì )醫學(xué)等相結合，在機制方面進(jìn)一步尋找更多的心腎關(guān)聯(lián)及共同因素。最近，血管緊張素受體拮抗劑（AVP）、腺苷拮抗劑等在心腎綜合征作用及防止方面有重要作用的因素正在研究中。故需在既有的研究成果基礎上，尋找新的因素，尋找機制及治療中的平衡點(diǎn)，加強預防，減少多器官功能損傷及死亡率。