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    臨床上控制高血壓愈來(lái)愈受到重視，高血壓的治療目標不僅要降低血壓，減輕癥狀，更重要的是預防或緩解左心室重塑、緩解動(dòng)脈硬化的發(fā)展，保護腎功，預防腦卒中、心肌梗死、心衰和猝死的發(fā)生，從而降低住院率和死亡率，提高患者的生命質(zhì)量。如何圍繞上述目標合理選用降壓藥是一個(gè)重要的課題。目前推薦用于抗高血壓治療的一線(xiàn)藥共分6大類(lèi)：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及α受體阻滯劑。本文重點(diǎn)介紹抗高血壓藥的臨床合理應用。

    1　利尿劑

    利尿劑主要通過(guò)兩方面降壓：一方面，通過(guò)排鈉利尿作用，使鈉和水的排出量增多，超過(guò)了攝入量，使血容量減少，而血容量增加是高血壓發(fā)生的重要原因之一。另一方面，它可以減低血管對縮血管物質(zhì)的反應性，降低周?chē)艿淖枇Γ車(chē)茏枇Φ纳呤菍е赂哐獕旱牧硪恢匾颉Ｄ壳俺Ｓ糜诮祲旱睦騽譃槿?lèi)：強效利尿劑，如呋塞米；中效利尿劑，如噻嗪類(lèi)利尿劑雙氫克尿噻；弱效利尿劑，如保鉀利尿劑氨苯喋啶、安體舒通等。其中最常用的是噻嗪類(lèi)利尿劑，但是其長(cháng)期應用造成的不良反應有：電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝的異常以及所謂的“心臟毒性作用”。有試驗表明：利尿劑不能減少后期心肌梗死發(fā)生率，并有可能增加猝死的危險。較常用的吲達帕胺（壽比山，鈉催離）也是一種噻嗪類(lèi)利尿劑，在吲達帕胺利尿效果很弱的給藥劑量下，即呈現明顯降壓活性。其降壓作用是由于對周?chē)艿臄U張，它的不良反應較雙氫克尿噻稍小，且每晨給藥一次，服用方便。總之利尿劑適用于輕中度高血壓患者、老年人單純收縮期高血壓、以及合并心力衰竭的患者；不適用于患糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)的患者。在長(cháng)期使用過(guò)程中為減少電解質(zhì)平衡失調，醫務(wù)人員要告訴患者掌握藥物特性，劑量要控制在最小，并要定期做電解質(zhì)、血糖、血脂檢查等。

    2　β受體阻滯劑

    它們的抗高血壓機制尚未完全明了，其主要作用是降低心臟排血量及與抑制交感活性有關(guān)。目前多選用對β1受體有特異作用的制劑，β1受體阻滯劑已經(jīng)成為除了由冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛外的各類(lèi)缺血性心臟病的基礎性治療藥物。在合并有其他疾病如冠心病、心動(dòng)過(guò)速、早搏、房顫等時(shí)，β1受體阻滯劑有雙重作用。β1受體阻滯劑除了不能應用于COPD哮喘，心律緩慢或傳導阻滯及重度心力衰竭患者之外，它是一個(gè)很有價(jià)值的藥物。特別在高血壓合并主動(dòng)脈狹窄者，β1受體阻滯劑是首選，它的降壓效果也很顯著(zhù)。

    常用的有氨酰心安、美多心安、比索洛爾等。比索洛爾為第二代β受體阻斷劑，具有高度β1受體選擇性及較長(cháng)半衰期，選擇性高于阿替洛爾、美托洛爾等心臟選擇性β受體阻斷劑。

    可用于治療原發(fā)性高血壓、冠心病、心絞痛、心力衰竭及心律失常等。常見(jiàn)不良反應有心動(dòng)過(guò)緩、關(guān)節痛、頭暈等。又如奈比洛爾，該藥系第三代β受體阻斷劑，具有高度β1受體選擇性和輕度血管擴張作用，小劑量時(shí)無(wú)負性肌力作用，心衰患者耐受好。5 mg奈比洛爾降低心律和血壓的作用與50 mg阿替洛爾相似，不同的是，前者還具有保護心肌的作用。另外，要注意在停藥時(shí)，應逐漸減量，以免有“反跳現象”發(fā)生。患者開(kāi)始服用此類(lèi)藥時(shí)應多觀(guān)察患者的心律、血壓變化，囑咐患者按時(shí)服藥不能突然停藥。

    3　鈣拮抗劑，也稱(chēng)鈣通道阻滯藥

    鈣離子拮抗劑的降壓作用就是通過(guò)阻滯鈣通道影響Ca2+內流和細胞內Ca2+移動(dòng)從而影響心肌和平滑肌細胞興奮2收縮耦聯(lián)，使心肌收縮性降低，外周血管擴張，阻力降低來(lái)實(shí)現的。傳統的二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，降壓作用顯著(zhù)。新的第二代、第三代鈣拮抗劑有高度的血管選擇性，擴張冠狀動(dòng)脈，并改善側枝循環(huán)。非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑有負性肌力、負性頻率及負性傳導作用，在選擇鈣拮抗劑時(shí)，應注意它們的特性。

    早期的硝苯地平雖然仍常用，但它服用不方便，依從性差，且血壓控制不穩定，已不作為首選。目前，推薦降壓平穩的長(cháng)效鈣拮抗劑。苯磺酸氨氯地平（施慧達），氨氯地平（絡(luò )活喜），是強烈的外周和冠狀血管擴張劑，對血管平滑肌有高度選擇性，而對心收縮力或傳導影響很小，耐受性好，極少出現反射性心動(dòng)過(guò)速，生物利用度高，對心臟收縮力及房室傳導作用極微弱。有文章報道，氨氯地平可逆轉左心肥厚，是高血壓患者長(cháng)期服用的首選藥物之一。硝苯地平緩釋片（拜新同）起效相對較快，降壓平穩，長(cháng)期應用可顯著(zhù)抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，改善患者生命質(zhì)量。非絡(luò )地平緩釋片（波依定）對血管具有高度選擇性，對冠狀動(dòng)脈、腦血管及外周血管均有擴張作用，大劑量時(shí)還可降低肺毛細血管楔壓，增加心排血量，無(wú)明顯的負性肌力作用。可應用于心功能不全患者。尼莫地平有助于防止蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥。尼群地平則為選擇性作用于平滑肌的鈣拮抗劑，對冠狀動(dòng)脈的選擇作用更佳，對缺血心肌有保護作用。拉西地平（樂(lè )息平）是一種新型的二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑，具有高度的血管選擇性，對心臟傳導系統及心肌收縮無(wú)明顯影響，且不經(jīng)腎臟排泄而在肝內代謝，故腎功能不全患者無(wú)需減量。二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑不良反應主要有反射性心動(dòng)過(guò)速，交感神經(jīng)的激活，頭痛、面紅、踝部水腫等。而非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑則很少被單獨用于降血壓。

    4　血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

    ACEI是一類(lèi)安全有效的降壓藥，且對降低心臟衰竭發(fā)生率及死亡率，延緩胰島素依賴(lài)型糖尿病腎損害的進(jìn)展，尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。ACEI類(lèi)分三類(lèi)：第一類(lèi)為活性化合物，其代謝產(chǎn)物也有活性，代表藥物為卡托普利（開(kāi)搏通）。第二類(lèi)藥物由依那普利為原型的前體藥物組成，這些藥物只在肝臟代謝中轉為二酸時(shí)才具有活性，包括依那普利（悅寧定），它半衰期長(cháng)，起效慢，結構中沒(méi)有巰基，減少了免疫方面的不良反應；福辛普利（蒙諾），肝腎雙通道排泄，且引起咳嗽的不良反應也少見(jiàn)；苯那普利（洛汀新）可應用于高血壓伴腎功能、心功能不全的患者；西拉普利（抑平舒），與依那普利類(lèi)似；培哚普利（雅施達），口服時(shí)幾乎不引起低血壓反應。第三類(lèi)藥物為水溶性，不經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎臟原形排出，其代表藥物為賴(lài)諾普利（帝益洛），適用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓，可單獨或與其他抗高血壓藥如利尿藥合并使用。

    ACE I類(lèi)藥物對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無(wú)影響，對高血糖、高血脂及血管性損害等心血管危險因素的影響是中性或者有利。它們適用于高血壓合并左室肥大，左室功能不全，糖尿病合并有微量蛋白尿者以及合并COPD、抑郁患者。在以下情況應慎用或不用：血容量減少，重度主動(dòng)脈、二尖辨狹窄，原因未明的嚴重腎功能不全以及妊娠高血壓。ACEI主要不良反應為咽癢、干咳，有咳嗽時(shí)不能誤認為呼吸道感染等所致。

    5　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

    ARB類(lèi)藥物都參加了對血管緊張素Ⅱ的干預，直接阻斷ATⅡ受體，更具特異性。可有效抑制血管緊張素Ⅱ所引起的收縮血管和正性肌力作用。常見(jiàn)的有氯沙坦（科素亞、海捷亞）、厄貝沙坦（安博維）和纈沙坦（代文）。氯沙坦對輕、中、重度原發(fā)性高血壓患者均有效，其作用與非洛地平、依那普利相近。降低舒張作用較卡托普利為佳。對老年患者，氯沙坦作用優(yōu)于依那普利。適應癥與ACEI類(lèi)藥物類(lèi)似，有輕微頭痛、頭暈的不良反應，在臨床應用與ACEI類(lèi)藥物一樣，有逆轉左室肥厚及改善患者生命質(zhì)量作用。

    6　α1受體阻滯劑

    α1受體阻滯劑可選擇性地阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈，心輸出量基本不受影響，長(cháng)期應用可改善脂代謝，降低TG,LDL2C,升高HDL2C,還能減輕前列腺增生患者的排尿困難。此類(lèi)藥適用于糖尿病、周?chē)懿　⑾〖案咧Y的高血壓患者。主要藥物有哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪、曲馬唑嗪、四喃唑嗪等，在應用時(shí)要注意防止體位性低血壓及眩暈、心悸等不良反應。服此類(lèi)藥物的患者應囑患者不要突然改變體位。對于利尿劑和β受體阻滯劑不能滿(mǎn)意控制血壓的患者，用此類(lèi)藥有效。若與利尿劑、β受體阻滯劑或其他血管擴張劑合用，可以提高療效。