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    20世紀90年代以來(lái)，國際上藥學(xué)界就合理用藥問(wèn)題達成共識，結合理用藥賦予了更科學(xué)、完整的定義：以當代藥物和疾病的系統知識和理論為基礎，安全、有效、經(jīng)濟、適當地使用藥物，這就是合理用藥。近年來(lái)，隨著(zhù)藥物品種的不斷增加，新劑型的不斷推出，臨床用藥日益復雜，藥物的聯(lián)合應用已成為臨床醫師在藥物治療中的一個(gè)重要手段。但不合理的聯(lián)合用藥違背了利用藥物間的協(xié)調作用或拮抗作用增加療效或減少不良反應的初衷，反而導致藥效降低，產(chǎn)生毒、副反應或引起藥源性疾病。本文結合實(shí)際臨床工作對一些不合理用藥處方分析，以供臨床醫師參考，盡量減少臨床不合理用藥。

    1 溶劑選擇不當

    1.1 白蛋白+生理鹽水
    白蛋白是膠體溶液，分子外面有一層水化膜，帶有相同的電荷層，在水中溶解分散保持穩定，而生理鹽水是電解質(zhì)溶液，膠體溶液遇電解質(zhì)溶液可引起凝聚而析出沉淀，故以注射用水或葡萄糖注射液為溶媒較好。

    1.2 青霉素+5%葡萄糖注射液（GS）
    由于青霉素的水溶液均不穩定，酸性或堿性增強均可使之加速分解，5%GS注射液呈酸性，可破壞青霉素的活性，使青霉素有一定程度的分解。此外水溶性維生素的注射用滅菌粉末不能采用含有電解質(zhì)的溶液（如生理鹽水或林格氏液）為溶媒，或與10%氯化鉀注射液、10%碳酸氫鈉注射液同瓶輸液，而宜用5%GS注射液。

    1.3 碘解磷定+GS溶液
    用于搶救有機磷農藥中毒，因GS液可使血漿中活性膽堿酯酶濃度下降，使乙酰膽堿合成加快，有人證實(shí)GS液對解磷定的拮抗作用大于林格氏液，并認為GS可為乙酰膽堿的合成提供原料。

    1.4 肝素+GS溶液
    各種GS溶液pH值為3.2～5.4，肝素注射劑的pH為7.0～8.5。肝素在pH6.0以下的溶液中很快失效，因此肝素不宜溶于GS溶液中使用。

    2 藥物間理化性質(zhì)改變

    2.1 維生素B2+維生素C
    維生素C具有強烈的還原性，最適宜的pH值為5～6，在水中尤其當溶液呈堿性時(shí)易被氧化。維生素B2為兩性物質(zhì)，其氧化性大于還原性，還是生物堿性物質(zhì)，當維生素C與維生素B2配伍混合口服時(shí)，會(huì )由于發(fā)生氧化還原反應而失去應有療效。

    2.2 硫糖鋁+雷尼替丁
    硫糖鋁是硫酸化二糖（八硫酸蔗糖）的氫氧化鋁鹽，在酸性條件下，一些氫氧化鋁基遺留下具有1～7個(gè)離子化硫酸鹽基的蔗糖，這些帶負電荷的離子會(huì )吸附在潰瘍基底帶正電荷的壞死組織的蛋白質(zhì)上形成保護膜，并且當胃液pH值為2～3時(shí)，其吸附作用最強。而雷尼替丁可抑制胃酸的分泌，使胃內pH值升高，不僅破壞了硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，而且減弱了其陰離子的吸附作用，使得硫糖鋁的療效減弱。故硫糖鋁不宜與食物、抗酸藥或其他藥物同服[4]。

    2.3 毒毛K+氨茶堿合并加入適量GS溶液靜滴用于治療小兒肺炎合并心力衰竭
    氨茶堿pH值9.2～9.4，毒毛K pH 5.0～5.2，合用后毒毛K在氨茶堿溶液中易水解、失效，故兩藥不宜混合靜滴，應分開(kāi)使用。

    2.4 鹽酸普魯卡因、氨茶堿、維生素C等混合加入一定量的GS溶液中靜滴：
    氨茶堿堿性較強，易使鹽酸普魯卡因水解、降效甚至失效，同時(shí)氨茶堿使維生素C氧化破壞，再者維生素C、普魯卡因注射液偏酸性而氨茶堿在pH8.0以下時(shí)即不穩定，易變色降效。因此病人確需使用上述藥物時(shí)，應將氨茶堿與維生素C、鹽酸普魯卡因分開(kāi)使用。

    3 藥物療效的配伍變化

    3.1 吸收過(guò)程的配伍變化 丙胺太林+地高辛：
    丙胺太林能松弛胃腸道平滑肌，延長(cháng)胃排空時(shí)間。地高辛吸收部位僅限于十二指腸，與丙胺太林合用，由于地高辛從吸收部位緩慢通過(guò)，而增加吸收，其血藥濃度可增加33%～50%，毒性增加故應分開(kāi)使用。

    3.2 分布過(guò)程的配伍變化 華法林+復方磺胺甲口惡唑：
    后者與血漿蛋白結合較強，使華法林游離型濃度急劇上升，出現出血等毒性反應，應分開(kāi)使用。

    3.3 代謝過(guò)程的配伍變化 酶抑作用和酶促作用。
    西咪替丁為強酶抑制劑，可抑制法華林、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平等藥物的代謝，使血藥濃度升高，半衰期延長(cháng)。利福平具有肝藥酶促進(jìn)作用，可加速異煙肼在肝臟的乙酸化過(guò)程，有可能造成肝細胞大片壞死。為避免兩藥合用產(chǎn)生肝臟毒性，應間歇用藥，并進(jìn)行血藥濃度監測和肝功能隨訪(fǎng)。產(chǎn)生原因是因異煙肼主要通過(guò)肝和小腸中的乙酰化轉移酶將本品乙酰化而代謝，合用利福平后，加速了異煙肼的代謝，增加了肝毒性程度。因異煙肼所致的肝細胞性黃疸，病死率可達10%以上。

    3.4 繁殖期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用 乙酰螺旋霉素+青霉素：
    乙酰螺旋霉素為抗生素中快速抑菌藥，而青霉素屬于一類(lèi)繁殖期殺菌藥，只對生長(cháng)繁殖期的細菌作用明顯，合用后，因前者迅速抑制細胞內蛋白質(zhì)合成，使細胞處于靜止狀態(tài)，而青霉素只對生長(cháng)繁殖期的細菌作用明顯，由此導致青霉素活性降低，應避免這兩類(lèi)藥合用。若必須聯(lián)用，可先用殺菌劑，間隔一段時(shí)間后，再使用抑菌劑。

    3.5 副作用產(chǎn)生 喹諾酮類(lèi)藥+非甾體抗炎藥：
    喹諾酮類(lèi)藥通常在腦內濃度低，所以在常規治療劑量下一般不會(huì )發(fā)生嚴重的中樞神經(jīng)系統副作用。當其與非甾體抗炎藥合用時(shí)，對腦內負責抑制神經(jīng)元的天然配體γ-氨基丁酸（GABA）的阻滯作用將會(huì )強化100～300倍，導致治療劑量下達到抑制作用GABA范圍，易誘發(fā)癲癇或痙攣，在臨床治療中應引起重視。

    4 重復用藥或同類(lèi)藥物聯(lián)用

    4.1 福辛普利+貝那普利
    兩藥均為血管緊張素轉換酶抑制劑，用于治療高血壓，合并用藥會(huì )加重頭暈、咳嗽等不良反應。

    4.2 甲硝唑+克林霉素
    兩者作用機制或作用方式相同均對厭氧菌引起的感染有效，不必同時(shí)使用。