消化道出血的臨床診治
消化道出血是臨床常見(jiàn)病之一，是病死率較高的重要消化道疾病。消化道出血可來(lái)自上消化道也可來(lái)自下消化道，可以是隱匿性的，也可能是原因不明的，尤其后兩種出血的臨床診治仍存在一定難度。上消化道出血更為常見(jiàn)，約是下消化道出血的5倍，這在男性和中老年患者尤為明顯。在病因方面，長(cháng)期服用非甾體消炎藥（ NSAIDs）特別是阿司匹林，以及胃腸道血管畸形、門(mén)脈高壓等所致消化道出血所占的比例日益增高。目前對消化道出血的臨床研究主要集中在：確定出血的來(lái)源和部位、及時(shí)終止活動(dòng)性出血的措施、最大限度地減少潛在的可能異常進(jìn)展及合并癥、預防再出血。
一、上消化道出血的少見(jiàn)病因
引起上消化道出血的常見(jiàn)病因仍是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、肝硬化門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂。而少見(jiàn)病因包括十二指腸憩室、胃切除術(shù)后吻合口炎出血、胃息肉、Mallory-Weiss綜合征、上消化道少見(jiàn)惡性腫瘤、主動(dòng)脈消化道瘺、胃黏膜血管畸形、胃右動(dòng)脈瘤、食管黏膜剝離、肝膽胰腺出血、血管炎、鉤蟲(chóng)病等，僅占上消化道出血的5%左右。
二、NSAIDs的消化道損傷及防止
NSAIDs所致的嚴重消化道并發(fā)癥主要為消化道出血、穿孔及胃排空障礙。防止NSAIDs相關(guān)的消化道并發(fā)癥要從以下幾個(gè)方面考慮：
（1）盡量避免使用NSAIDs；
（2）盡量減少用藥劑量；
（3）選擇具有較小胃腸道反應的非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑；
（4）識別易感高危人群；
（5）使用高選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，如塞來(lái)昔布；
（6）適當使用抑酸藥或胃黏膜保護性藥物，如質(zhì)子泵抑制劑（ PPI）、米索前列醇；
（7）根治幽門(mén)螺桿菌感染等。
三、隱源性下消化道出血（OLGIB）
結腸鏡檢查是首選的診斷和治療兼顧的檢查，推薦在就診12 h內實(shí)施。小腸是50歲以下OLGIB患者最多見(jiàn)的出血部位，因此OLGIB且胃鏡、腸鏡檢查陰性者有必要進(jìn)行膠囊內鏡和（或）小腸鏡檢查。
四、糞便潛血試驗的臨床應用
糞便潛血試驗主要用于檢驗肉眼不可見(jiàn)的少量出血，主要有化學(xué)法和免疫法兩種。采用聯(lián)合免疫法既可避免化學(xué)法的假陽(yáng)性問(wèn)題，又可篩出膠體金試紙條由于后帶反應和血紅蛋白被消化而出現的假陰性反應，提高對消化道出血的檢出率。轉鐵蛋白檢測作為消化道出血的補充檢測手段十分必要和重要，可作為篩檢消化道出血更理想的新方法。在篩查結腸癌時(shí)可選用聯(lián)合免疫法，并結合糞便脫落細胞檢測、癌胚抗原、糞便DNA檢測以提高檢測陽(yáng)性率。
五、胃腸道血管畸形
胃腸道血管畸形是消化道最常見(jiàn)的血管異常病變，病變可位于整個(gè)消化道。上消化道少見(jiàn)，下消化道多見(jiàn)。其診斷主要依靠?jì)如R檢查、血管造影以及核素掃描等，確診需依靠術(shù)后病理檢查。內鏡具有診斷和治療的雙重作用，但由于血管畸形往往為多發(fā)病灶，因此內鏡下局部治療往往復發(fā)率較高。手術(shù)切除病變部位也是可選的治療方式之一。
六、肝硬化出血相關(guān)預測因子
目前用于預測食管靜脈曲張破裂出血（ EVB）的方法很多，但缺乏統一的預測標準來(lái)指導臨床。運用無(wú)創(chuàng )、安全的影像檢查技術(shù)來(lái)預測EVB既可以減少患者的痛苦，又可以在檢查的同時(shí)發(fā)現相關(guān)臟器的其他病變。實(shí)驗室檢查是肝硬化診斷與鑒別診斷不可缺少的重要方法，簡(jiǎn)單易行。肝硬化EVB的危險因素預測需要從多方面綜合考慮。
七、套扎法預防靜脈曲張出血
靜脈曲張和靜脈曲張出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓最直接的并發(fā)癥，是最常見(jiàn)的致死原因。預防靜脈曲張出血非常重要。雖然一級預防通常以非選擇性β受體阻滯劑為主，但內鏡下靜脈曲張套扎術(shù)（ EVL）與其療效相當。隨著(zhù)內鏡設備及內鏡技術(shù)的發(fā)展，EVL術(shù)后嚴重的并發(fā)癥越來(lái)越少，對于中、重度靜脈曲張并有高出血風(fēng)險的患者，EVL已被推薦可以作為首選方法。不推薦以非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合EVL預防首次靜脈曲張出血，因為聯(lián)合治療將增加不良反應的發(fā)生，且療效與單用一種治療相比并無(wú)差異。
八、門(mén)脈高壓性胃腸病的新觀(guān)點(diǎn)
門(mén)脈高壓性胃病（ PHG）是一個(gè)內鏡術(shù)語(yǔ)，診斷依據內鏡下所見(jiàn)作出，PHG的治療主要集中在降低門(mén)脈壓力上。門(mén)脈高壓性腸病（ PHE）主要表現為腸黏膜血管擴張、蜘蛛痣樣改變和靜脈曲張等。PHE的治療主要是針對門(mén)脈高壓及并發(fā)癥的處理。
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