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    很多醫生朋友都有出庭的經(jīng)歷，用他們的話(huà)說(shuō)是“出一次庭扒一層皮”,患者的律師總是咄咄逼人，基本上被質(zhì)問(wèn)地說(shuō)不出話(huà)來(lái)。有的醫生在法庭上說(shuō)的話(huà)被律師“咬住”,斷章取義，弄得不知所措。實(shí)際上并不是律師多么懂醫，多么有理，而是他們懂得醫療訴訟的“游戲規則”,而我們大部分的醫生處于“法盲”階段，玩著(zhù)不知道規則的“游戲”.

    在北大醫學(xué)部讀研究生的時(shí)候，有幸選修了知名醫療法學(xué)專(zhuān)家王岳老師的“醫事法”課程，對醫事法有了初步的了解。在之后的工作中，我懷著(zhù)對醫事法的熱愛(ài)，對醫療**的無(wú)奈，對醫療訴訟進(jìn)行了一些研究。在旁聽(tīng)過(guò)幾次醫療訴訟庭審和醫療損害責任的司法鑒定聽(tīng)證會(huì )后，我深刻感覺(jué)到，醫生要想執業(yè)先要學(xué)習如何應訴。

    在醫療訴訟這個(gè)游戲中，實(shí)際上醫院應該是絕對的強者，因為作為訴訟主要的證據——病歷資料，是醫生和護士寫(xiě)的，醫院有強大的醫學(xué)專(zhuān)家團隊作為顧問(wèn)。而即使是有醫學(xué)背景的律師也很難有足夠的理論知識和臨床經(jīng)驗以應付各種專(zhuān)業(yè)的醫療案件，更別說(shuō)能夠有醫學(xué)專(zhuān)家作為顧問(wèn)。但是，實(shí)際情況卻恰恰相反，面對患方提出的各種質(zhì)疑，醫方根本說(shuō)不明白，證明不了。大部分醫生根本不知道什么算是證據，醫院負有什么樣的舉證義務(wù)，如何使用有利證據，要說(shuō)明什么問(wèn)題。

    醫療訴訟中醫院有哪些舉證責任？

    年資比較高的醫生應該經(jīng)歷過(guò)“舉證責任倒置”的階段，所有的舉證責任都在醫院，當時(shí)我們都特別氣憤。2010年《中華人民共和國侵權責任法》***，雖然此法并沒(méi)有對醫療**舉證責任進(jìn)行明確地分配，但明確指出了“醫療機構及其醫務(wù)人員是否履行了相應的義務(wù)以及未履行醫療倫理義務(wù)的行為與患者所受的損害結果之間是否存在因果關(guān)系是構成該損害責任的關(guān)鍵”.目前，在絕大多數的醫療訴訟中由患方就醫方存在主觀(guān)過(guò)錯、損害結果和醫療行為存在因果關(guān)系承擔舉證責任。而醫方則就不存在過(guò)錯，診療行為與損害結果無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行舉證。

    醫療訴訟中的主要證據包括哪些？

    有人說(shuō)“打醫療官司就是打病歷”,這話(huà)一點(diǎn)兒都不假，醫院反復培訓規范病歷書(shū)寫(xiě)也就是基于此理論。可實(shí)際上臨床醫生并不買(mǎi)賬，特別是外科醫生，就專(zhuān)注于做手術(shù)，病歷草草幾句就完事，醫囑也都下得亂七八糟的，手術(shù)同意書(shū)基本都是模板，很少病情告知并簽字。甚至有的醫生把患者的性別都寫(xiě)錯了，查房記錄不知道是從哪里拷貝來(lái)的，錯字連篇，和患者實(shí)際情況根本對不上。待到出現問(wèn)題，患者家屬把病歷復印封存了，最重要的“證據”被保全了，很難再有什么有利的改動(dòng)了。

    第二個(gè)就是尸檢報告，對于死亡原因有爭議的死亡病例最重要。有些患者死亡比較突然，或是原因不是很明確，患者家屬一般會(huì )一口咬定“治死的”.這時(shí)候，醫生應取出一份尸檢同意書(shū)，和患者家屬明確交代可在規定期限內申請尸檢。尸檢報告并不見(jiàn)得是醫方的有利證據，最后檢出醫方誤診誤治的病例也不在少數。但是這個(gè)流程一定要有，因為這個(gè)是患方的權利，醫療機構有義務(wù)提示患者一方進(jìn)行尸檢。《北京市高級人民**關(guān)于審理醫療損害賠償**案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)（試行）》（2010年11月18日京高法發(fā)（2010）第400號）明確指出“患者就醫后死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫療機構未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導致無(wú)法查明死亡原因，并致使無(wú)法認定醫療行為與損害結果之間是否存在因果關(guān)系或醫療機構有無(wú)過(guò)錯的，醫療機構應承擔不利的法律后果。”我一般的做法是，死亡患者家屬不在尸檢同意書(shū)上簽署意見(jiàn)，就不開(kāi)具死亡證明，無(wú)論是否對死亡原因有異議。

    另外，對于針對醫師資格、開(kāi)展診療項目的合法性、藥品和醫療器械的質(zhì)疑，醫師資質(zhì)證明、診療項目備案、藥廠(chǎng)提供的質(zhì)檢報告、醫療器械合格證等就是重要的證據。

    醫療訴訟中醫生應如何舉證證明無(wú)責任？

    醫療訴訟中并不是由法官來(lái)決定醫院應該負多大責任，而是將病歷資料交由第三方鑒定機構進(jìn)行鑒定確定過(guò)錯、損害后果和之間的因果關(guān)系。醫患雙方分別陳述觀(guān)點(diǎn)，并舉證證明，由鑒定機構最終判定是否存在過(guò)錯，如果存在過(guò)錯判定過(guò)錯參與度，出具鑒定報告。鑒定報告是法官裁量賠償額度的重要依據。因此，鑒定機構的聽(tīng)證會(huì )是最重要的，一定要拿出最有力的證據。

    （1）需要證明醫方診療行為沒(méi)有過(guò)錯

    證明診療行為無(wú)過(guò)錯需要針對患方質(zhì)疑的要點(diǎn)說(shuō)明，一般包括以下幾個(gè)方面：

    ①經(jīng)治醫生是有資質(zhì)、有經(jīng)驗的專(zhuān)業(yè)醫生，護士具有執業(yè)證。（人員資質(zhì)合法）

    ②醫院有治療某某疾病、實(shí)施某種手術(shù)、開(kāi)設某種診療項目的資質(zhì)。（醫院資質(zhì)合法）

    ③患者癥狀符合某種疾病的診斷標準，診斷正確。（診斷明確）

    ④采用此治療方案是符合教科書(shū)、診療指南、專(zhuān)家共識或相關(guān)文獻證據的。（方案合理）

    ⑤患者有手術(shù)適應癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥；醫療器械有使用適應癥，無(wú)禁忌癥，質(zhì)量合格。（手術(shù)、醫療器械選擇得當）

    ⑥有藥物應用適應癥，無(wú)禁忌癥，藥物之間沒(méi)有配伍禁忌；血液制品來(lái)源合法，輸血流程符合相關(guān)管理規定。（藥物、血液制品應用合理）

    ⑦手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等均獲得患者的知情同意，及時(shí)告知病情，均簽字為證。（履行了告知義務(wù)）

    ⑧治療/手術(shù)前完善檢查謹慎評估，治療/手術(shù)中小心、仔細地處理，治療/手術(shù)后密切觀(guān)察、加強護理。（盡到了高度謹慎的注意義務(wù)）

    ⑨病情出現變化時(shí)，積極檢查、請示上級醫師、會(huì )診、治療、搶救、轉診。（盡到了診療義務(wù)）

    （2）醫方的診療行為和損害后果之間無(wú)因果關(guān)系

    一般可以從以下幾個(gè)方面入手：

    ①損害后果是患者的自身疾病導致的，是疾病發(fā)展的必然結果。

    ②積極的診療行為也不能避免損害后果的發(fā)生。

    ③患者的損害后果在住院前就存在，而非在治療過(guò)程中新發(fā)生的。

    ④治療疾病的過(guò)程必然會(huì )造成損害后果，是不可避免的。

    ⑤患者屬于某種特殊體質(zhì)，發(fā)生某種特殊情況是不可預見(jiàn)的。

    另外，從與患者和家屬的前期溝通和訴狀中都可以發(fā)現患方的主要觀(guān)點(diǎn)，針對這些觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行反擊才能有效降低訴訟風(fēng)險，拉低責任比例，減少賠償額度。

    總之，對于醫生來(lái)說(shuō)，醫療訴訟是不能回避的現實(shí)，只有在了解訴訟流程、證據規則之后，醫生才能真正在工作中學(xué)會(huì )規避風(fēng)險。學(xué)會(huì )出庭應訴其實(shí)并不重要，畢竟會(huì )有醫院的法務(wù)來(lái)幫助你，關(guān)鍵是在日常工作中就小心謹慎地按照“游戲規則”準備有利證據才是最重要的。