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    9月18日至20日，2015年中國高血壓年會(huì )暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì )在北京國際會(huì )議中心成功舉辦。福建醫科大學(xué)附屬第一醫院的林金秀教授在會(huì )上就“老年高血壓個(gè)體化治療策略”做了精彩報告。

    初始藥物選擇

    老年高血壓多以收縮壓增高為主，此類(lèi)患者具有脈壓增大、血壓波動(dòng)大、節律異常、動(dòng)脈硬化、多種疾病并存及易發(fā)卒中等特點(diǎn)，這就要求老年高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化治療，實(shí)現降低收縮壓、降低脈壓、平穩降壓、改善動(dòng)脈硬化，最終降低卒中風(fēng)險。

    在五類(lèi)降壓藥中，老年高血壓患者的血壓特點(diǎn)（血管硬化）決定了其首選藥物應該是CCB,其次是利尿劑。CCB能夠有效降低收縮壓，優(yōu)于其他降壓藥，而且能夠降低脈壓，平穩降壓，血壓變異率較小。二氫吡啶類(lèi)CCB禁忌癥少，適應癥廣泛，最重要的是該藥可降低患者卒中及全因死亡風(fēng)險。

    對不同降壓藥的頭對頭比較發(fā)現，降壓達標是患者獲益的關(guān)鍵，但不同降壓藥對各結局的影響不同。當使用不同降壓藥將血壓控制到相同水平時(shí)，患者的心血管事件發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異，但不同藥物對預后的影響是不同的，CCB對預防卒中、降低全因死亡的效果優(yōu)于其他降壓藥。2011年NICE推薦，55歲以下且無(wú)特殊并發(fā)癥患者首選RASI,55歲以上首選CCB;2014年JNC8指南推薦60歲以下患者使用RASI,60歲以上患者使用CCB.

    優(yōu)化聯(lián)合

    因為老年高血壓患者血管發(fā)生硬化，所以這類(lèi)患者降壓并不容易達標，此時(shí)往往需要進(jìn)行聯(lián)合治療。

    HOT-CHINA研究顯示，以CCB為基礎的聯(lián)合治療方案有助患者降壓逐步達標。研究過(guò)程中，患者首先接受波依定5 mg治療，第二步是波依定5 mg+倍他樂(lè )克25 mg bid/低劑量ACEI,第三部是波依定10 mg+倍他樂(lè )克25 mg bid/低劑量ACEI,第四步是波依定10 mg+倍他樂(lè )克50 mg bid/低劑量ACEI,第五步是波依定10 mg+倍他樂(lè )克50 mg bid/低劑量ACEI+低劑量其他降壓藥（β受體阻滯劑/ACEI）/利尿劑，治療最終使高血壓達標率達到87.0%,65——90歲老年亞組患者降壓達標率可達80%以上，患者收縮壓及舒張壓緩慢下降，并未造成過(guò)度降壓，因此波依定降壓不影響心律。

    V-HeFT III研究發(fā)現，非洛地平用于高血壓的心衰患者時(shí)并未發(fā)生明顯的心臟不良反應。HOT-Plendil研究顯示，波依定可降低高血壓患者的心梗及卒中風(fēng)險。FEVER亞組分析發(fā)現，非洛地平緩釋片+利尿劑能為老年高血壓患者帶來(lái)進(jìn)一步獲益，使老年患者事件發(fā)生率降低44%（整體患者發(fā)生率降低27%）。由此可見(jiàn)，老年高血壓患者治療時(shí)首選CCB,效果不理想時(shí)可聯(lián)合RASI、利尿劑治療，甚至聯(lián)合β受體阻滯劑進(jìn)行治療。

    血壓目標個(gè)體化

    不同指南均推薦降壓目標值<140/90 mmHg,但老年高血壓患者的降壓目標值一直存在爭議。

  

    中國老年高血壓患者的不良預后主要是指卒中，而年齡本身就是卒中風(fēng)險因素之一，因此放寬降壓目標值將進(jìn)一步增加老年患者的卒中風(fēng)險。2015年ISH發(fā)布的新研究納入了1706例60歲以上患者（平均年齡72歲），受試者無(wú)糖尿病、卒中或腎病，在校正年齡、性別、種族和使用降壓藥后，收縮壓在140——149 mmHg之間者的卒中風(fēng)險比血壓低于140 mmHg者升高了70%,因此個(gè)人認為老年高血壓患者的降壓目標值應該個(gè)體化，治療中必須把握兩個(gè)度，一是降壓幅度，二是降壓速度；<80歲者血壓降至<140/90 mmHg,≥80歲者血壓降至150/90 mmHg;DBP不應低于60 mmHg,但要個(gè)體化，而且降壓速度要緩和。

    總而言之，老年高血壓患者的個(gè)體化降壓策略應謹記以下幾點(diǎn)：①初始降壓藥首選CCB;②多數老年患者需優(yōu)化聯(lián)合治療；③血壓目標個(gè)體化；④重視家庭血壓及動(dòng)態(tài)血壓監測；⑤監測立位血壓、避免低血壓；⑥降壓逐步達標。