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    在今年的 APA 會(huì )議上 McIntyre 教授討論了 DSM-5 雙相障礙混合狀態(tài)的診斷標準，它們是：完全躁狂；或輕躁狂加 3 個(gè)抑郁癥狀；或完全抑郁加 3 個(gè)躁狂癥狀。但是你真的掌握了其診斷嗎？不急，先來(lái)看看下面這個(gè)病例。

    患者男性，32 歲，手臂上有刀傷，訴近日出現持續幾小時(shí)甚至幾天的易怒和心境改變、睡眠減少、食欲減退和注意力不集中，而且有反復的強迫思維和意向活動(dòng)增強。其描述自己的心情是「抑郁」的，進(jìn)而抱怨他自己的工作和人際關(guān)系是如何如何受損，而且承認過(guò)去有**傾向。

    醫生面對這個(gè)患者，或許該撓撓頭了。非特定的雙相情感障礙？共患邊緣性人格障礙？或者該打破 DSM-5 的診斷標準了？診斷完了之后，該如何治療呢？給予抗抑郁藥適合嗎？

    根據 McIntyre 教授提出的診斷標準，患者符合其中第二個(gè)。如果存在抑郁，我們就不能將易怒、失眠和注意力不集中或猶豫不決算作是躁狂。以前該病例診斷符合雙相 I 型障礙，但現在似乎更符合 DSM-5 中的雙相 II 型障礙和單相抑郁的診斷。

    討論

    雙相障礙的心境不穩定一般持續幾天，而不像邊緣性人格障礙可持續幾分鐘或幾小時(shí)；周期性高能狀態(tài)發(fā)作而不是人際關(guān)系敏感和自傷，而且更多的是欣快而不是邊緣性人格障礙的憤怒。然而，當把心境不穩定歸于雙相障礙時(shí)，其陽(yáng)性似然比卻只有 0.14。

    需要注意的是雙相障礙的抗抑郁藥使用問(wèn)題，55% 的醫生不關(guān)心他們的用藥選擇會(huì )導致躁狂發(fā)作，5% 的醫生認為當給雙相 I 型障礙患者使用抗抑郁藥后不會(huì )產(chǎn)生治療導致的進(jìn)一步心境障礙，54% 的醫生認為給抑郁患者抗抑郁藥的單一處方會(huì )增加患雙相 I 型障礙的危險。正如 Ghaemi 博士所說(shuō)，抗抑郁藥對于雙相抑郁癥狀通常是無(wú)效的。

    Ghaemi 博士研究小組目前準備發(fā)表一個(gè)隨機對照實(shí)驗研究檢測西酞普蘭是否可作為雙相抑郁的維持用藥，結果發(fā)現西酞普蘭并不比安慰劑在改善抑郁癥狀方面有優(yōu)勢，而且可能導致其轉換成躁狂。在另一個(gè)研究中，發(fā)現喹硫平治療急性雙相抑郁有效，而帕羅西汀無(wú)效。除了轉躁，雙相障礙混合表現的病人會(huì )經(jīng)歷抑郁發(fā)作的增加。

    以上研究證據表明抗抑郁藥應避免使用于大多數雙相障礙的病人。不過(guò)也有臨床證據顯示某些診斷為雙相抑郁的病人使用了抗抑郁藥后癥狀似乎有所改進(jìn)。總之，關(guān)于給雙相障礙病人使用抗抑郁藥的問(wèn)題可能永遠討論下去，直到找到特定的生物學(xué)標記。未來(lái)還需要更多的研究證據來(lái)說(shuō)明躁狂、混合狀態(tài)和抑郁發(fā)作的病因，以便更好地指導診斷和治療。