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    2004年，3個(gè)研究小組***地發(fā)現存在使得進(jìn)展期非小細胞肺癌患者對EGFR酪氨酸激酶抑制劑敏感的活化突變[1].該突變發(fā)現已來(lái)，研究者們共開(kāi)展了9項隨機試驗，以對比在存在這些基因突變的進(jìn)展期非小細胞肺癌患者中使用化療和酪氨酸激酶抑制劑作為一線(xiàn)治療的療效。這些研究共納入1800名患者[2].

    在多數研究中，入選患者需要存在EGFR外顯子19缺失或外顯子21 Leu858Arg突變（進(jìn)展期非小細胞肺癌患者中最常見(jiàn)的EGFR基因突變）。回顧性數據分析顯示存在罕見(jiàn)突變患者，除Gly719Xaa和Leu861Gln外，與常見(jiàn)突變患者相比，更多患者吸煙、預后更差，對EGFR抑制劑敏感性低[3-6].

    由于臨床前期數據顯示阿法替尼不可逆的抑制所有ERBB家族受體酪氨酸激酶，因此研究者們認為該藥對罕見(jiàn)突變的患者，尤其是存在Thr790Met突變的患者也有效[7].因此，在LUX-Lung 3研究和LUX-Lung 6[8,9]研究中，研究者們將存在不同EGFR突變的患者隨機分組，接受阿法替尼治療或化療。在這2項研究中，研究者們還依據EGFR突變類(lèi)型對患者進(jìn)行分層（外顯子19缺失vsLeu858Arg突變 vs 其他罕見(jiàn)突變）。只有LUX-lung 3研究依據民族進(jìn)行分層。

    在最近發(fā)布的關(guān)于總生存期的聯(lián)合分析中，所有EGFR突變患者的風(fēng)險比為0.91（95% CI 0.75-1.11;p=0.37）。除外78名罕見(jiàn)突變的患者后，風(fēng)險比為0.81（0.66-0.99;p=0-037）。鑒于以上結果，研究者推測罕見(jiàn)突變的患者與常見(jiàn)突變的患者對阿法替尼的反應性不同，這些患者可能對化療更敏感。但是，對于EGFR活化機制的研究顯示罕見(jiàn)突變可能包含不同的活化和抑制突變的組合。

    Yang和同事們近期在《Lancet Oncology》雜志上發(fā)表了阿法替尼治療罕見(jiàn)突變患者的療效[11].對LUX-lung 2,3,6研究的患者進(jìn)行事后分析，75例罕見(jiàn)突變患者接受阿法替尼治療，25人接受化療。研究者依據基因突變對阿法替尼的敏感性，將這些患者分為3個(gè)亞組：第1組對阿法替尼相對敏感，第2、3組可能相對耐藥。

    盡管該分析樣本量小，但可能證實(shí)了治療反應因EGFR突變類(lèi)型而異這一假說(shuō)。具體來(lái)說(shuō)，分析顯示第1組比其他組預后更好。但是，該研究由于使用檢測突變的方法不同而存在局限性。在LUX-Lung 2[12]中，對患者直接測序以篩查突變，這與LUX-Lung 3和6中采用的TheraScreen檢測相比，可檢測出的突變數目增加（但敏感性降低）。這一差別可能導致研究者低估了所檢測突變的類(lèi)型、出現頻率以及記錄的療效。此外，Yang和同事[11]無(wú)法確定究竟是基因突變這一內在的生物學(xué)差異提示了不同預后，還是不同突變對阿法替尼的反應性不同導致了組間的預后差異。

    經(jīng)過(guò)長(cháng)達10年的關(guān)于EGFR酪氨酸激酶抑制劑的研究和薈萃分析，一些疑問(wèn)仍然存在。首先，仍不清楚檢測基因突變的最佳方法和這些罕見(jiàn)突變的生物學(xué)意義。其次，盡管清楚不同EGFR突變對治療反應不同，但是否能依據存在的EGFR基因突變選擇個(gè)體化治療。目前對于存在常見(jiàn)突變外顯子19缺失和Leu858Arg突變的患者這一問(wèn)題可能有答案。間接薈萃分析提示對于外顯子19缺失的患者，不同的EGFR抑制劑對無(wú)進(jìn)展生存期的作用類(lèi)似，對總生存期的作用數據不足尚無(wú)定論。LUX-Lung 7的結果可能也有助于回答這一問(wèn)題。LUX-Lung 7是一項2期臨床隨機試驗，其比較了阿法替尼與吉非替尼的療效。對于Leu858Arg突變的患者，目前尚無(wú)明確結論。研究顯示除了阿法替尼外，接受EGFR抑制劑治療的患者無(wú)進(jìn)展生存期均長(cháng)于接受化療的患者。對于罕見(jiàn)突變的患者我們所知甚少。但是現有研究，盡管由于樣本量小無(wú)法得出確定結論，提示對于部分這類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，化療可能仍是最佳一線(xiàn)治療，需要與患者充分探討藥物毒副作用，綜合各方面信息后決定使用化療還是酪氨酸激酶抑制劑。

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    編譯自：EGFR mutations and EGFR tyrosine kinase inhibitors,Lancet Oncology,June 5,2015