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    ——解析美國VA血脂管理指南

    河北省人民醫院 郭藝芳

    近日，美國退伍軍人管理局等機構頒布了“降脂治療降低心血管病風(fēng)險臨床實(shí)踐指南”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“VA指南”）。全文發(fā)表于A(yíng)nn Intern Med.（詳見(jiàn)報道：美國發(fā)布血脂管理新指南 支持取消降脂目標值）就學(xué)術(shù)地位而言，這一指南并無(wú)很大學(xué)術(shù)影響力。然而，因為VA指南發(fā)表于備受爭議的2013年美國成人降膽固醇指南之后，其立場(chǎng)觀(guān)點(diǎn)受到很多學(xué)者的關(guān)注。

    全文下載：Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2014 U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline總的來(lái)看，VA指南的主要特點(diǎn)包括以下5方面：

    1.放棄降脂治療目標值。這一做法與2013 ACC/AHA成人降膽固醇治療指南相一致；2.不推薦將C反應蛋白和冠狀動(dòng)脈鈣化積分作為心血管風(fēng)險評估的常規指標；3.進(jìn)一步細化了他汀用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）一級預防的評估流程；4.認為中等強度他汀適合于多數ASCVD患者的二級預防，這有別于2013 ACC/AHA指南。后者認為多數ASCVD患者均應選用高強度他汀（即阿托伐他汀40-80mg或瑞舒伐他汀20-40mg）治療；5.檢驗血脂參數無(wú)需空腹，且治療前后無(wú)需常規監測血脂指標。

    在上述5點(diǎn)建議中，關(guān)于A(yíng)SCVD患者他汀治療強度的推薦最值得關(guān)注，這是繼美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì )（NLA）指南與國際動(dòng)脈粥樣硬化協(xié)會(huì )（IAS）指南之后，又一美國學(xué)術(shù)機構做出了不同于2013 ACC/AHA成人降膽固醇指南的建議。

    VA指南認為，先后發(fā)表的三項降膽固醇治療試驗協(xié)作組薈萃分析顯示，中等強度他汀（阿托伐他汀10mg,辛伐他汀20-40mg,普伐他汀4Omg,洛伐他汀40-80mg）治療可顯著(zhù)降低ASCVD患者全因死亡率、冠心病死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中發(fā)生率。因此，中等強度他汀在A(yíng)SCVD患者的二級預防中具有充分的證據，應作為主要的治療措施。雖然VA指南認為對于急性冠狀動(dòng)脈綜合征或復發(fā)性冠心病事件的患者可以考慮使用高強度他汀治療，但該指南明確指出這一建議的證據力度較小，并且與低強度他汀相比，使用高強度他汀治療并不能顯著(zhù)降低全因死亡率與心血管死亡率，高強度他汀的獲益僅限于非致死性心肌梗死或非致死性卒中發(fā)生率的降低。VA指南同時(shí)指出，高強度他汀治療可以顯著(zhù)增加不良反應事件發(fā)生率以及停藥率，肝酶異常與肌酸激酶增高者顯著(zhù)高于低劑量他汀治療者。鑒于高強度他汀治療的臨床獲益證據并不充分，因此VA指南不建議將其作為ASCVD患者的常規治療方案。

    應該說(shuō)VA指南的上述推薦建議是理性客觀(guān)的，充分考慮了現有的臨床研究證據以及他汀治療的獲益/風(fēng)險平衡，對于合理的應用他汀起到了很好的導向作用。近年來(lái)，國外一些學(xué)者主張將高強度他汀作為ASCVD患者的常規治療方案，這一觀(guān)點(diǎn)為我國的臨床醫生帶來(lái)了很多困惑。實(shí)際上，認真梳理現有證據不難發(fā)現，目前并無(wú)確鑿證據支持高強度他汀治療策略。例如，在針對急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者所進(jìn)行的兩項代表性的研究中，PROVE IT-TIMI 22顯示強化他汀治療可以顯著(zhù)降低主要復合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。但進(jìn)一步分析可見(jiàn)，其主要終點(diǎn)發(fā)生率的降低主要是由血運重建與不穩定心絞痛住院等“軟”終點(diǎn)所驅動(dòng)的，諸如全因死亡、冠心病死亡、心肌梗死和卒中等“硬”終點(diǎn)事件并未減少。A to Z試驗則發(fā)現，與標準治療組相比，強化他汀治療并未能顯著(zhù)降低主要終點(diǎn)事件危險性，但顯著(zhù)增加了肌病發(fā)生率。以***和IDEAL為代表的針對穩定性冠心病患者進(jìn)行的強化他汀治療試驗亦同樣如此：***研究顯示強化他汀治療組主要復合終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著(zhù)降低，但最值得關(guān)注的“硬”終點(diǎn)心血管死亡率并未顯著(zhù)減低。而在IDEAL研究中，強化降膽固醇組患者主要終點(diǎn)事件發(fā)生率并未呈現統計學(xué)顯著(zhù)性下降。

    與歐美國家人群相比，我國居民對于大劑量他汀的耐受性更差，發(fā)生不良反應的風(fēng)險更高，盲目追求大劑量高強度他汀治療既缺乏臨床研究證據，也不符合我國國情。在臨床實(shí)踐中，應根據我國現行指南性文件的原則，結合患者心血管風(fēng)險水平確定相應的LDL-C目標值，并以此為基礎確定適宜的他汀治療強度。