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    血庫工作人員在輸血前對血型進(jìn)行***的雙重查對是一個(gè)基本工作要求。“沒(méi)有人會(huì )不同意這樣做的，因為如果不這樣做的話(huà)，輸血過(guò)程中你就可能會(huì )輕易地就奪走一條生命，”美國急救研究所（ECRI）中患者安全部（PSO）分析師ElizabethDrozd說(shuō)道，“但是對于高警訊藥物是否進(jìn)行***的雙重查對卻存在許多的爭議， 同時(shí)也看到未能執行***的雙重查對而帶來(lái)一些危害。”

    醫療衛生機構關(guān)注的10大患者安全問(wèn)題：2015

    1 警報危害：警報設置及操作不當

    2 數據完整性：電子病歷等信息系統數據錯誤缺失3 患者暴力事件的應對

    4 靜脈輸注管路混亂導致的用藥錯誤

    5 藥物重整相關(guān)的醫療協(xié)同事件

    6 ***雙重查對實(shí)施不力的安全事件

    7 類(lèi)**藥物相關(guān)安全事件

    8 內窺鏡和手術(shù)器械的清洗、消毒不充分

    9 患者轉移過(guò)程中的安全問(wèn)題

    10 體重單位“磅”和“千克”混淆所致的醫療錯誤在向ECRI的PSO部以及合作伙伴PSO部門(mén)報告的兩個(gè)案例中，可以看出未實(shí)施***的雙重查對對患者所帶來(lái)的影響。

    1. 在對患者滴注肝素時(shí)要進(jìn)行***的雙重查對，包括劑量計算表和滴注的速率。但是護士在對輸液泵的速率進(jìn)行調速時(shí)沒(méi)有進(jìn)行***的雙重查對，結果滴速換成了18 mL/hr,而本來(lái)應該是15 mL/hr,從而導致了短時(shí)間內很高的凝血激酶和輸注部位出血。

    2. 由于在患者自控止痛（PCA）泵進(jìn)行參數設置時(shí)，沒(méi)有進(jìn)行***的雙重查對，進(jìn)而導致10倍于常規劑量類(lèi)**藥物的過(guò)量輸入。給該患者使用納洛酮后，患者被轉入了ICU.

    當在實(shí)施雙重查對時(shí)，一個(gè)主要的問(wèn)題在于是否真正做到了操作者的***性，“作為第二位查對者，我想要做的應該是完全***地檢查前一位查對者告訴我的東西，”Drozd說(shuō)，“我想要檢查每一項內容，包括患者的身份信息、疾病指針和適用性、藥物或血液類(lèi)型、劑量、輸注的速率和管路。”

    為了達到真正的***雙查對，醫療機構需要讓員工共同參與進(jìn)來(lái)。“他們必須要理解為什么要***地完成雙重查對是重要的。”Drozd強調。在查對過(guò)程中，不能出現信息偏差的問(wèn)題。比如，第一個(gè)查對者對第二個(gè)說(shuō)：“我選的是5,000單位的肝素，你怎么看？”這時(shí)第二位查對者就會(huì )有思維定勢，順著(zhù)第一位查對者的思路進(jìn)行查對。醫療機構可能會(huì )過(guò)多地依賴(lài)第二位查對者，并以為簡(jiǎn)單地做一個(gè)雙查對就能避免任何錯誤，或者相信第二位查對者“是不會(huì )犯錯的”.

    此外，醫療機構還必須決定哪些過(guò)程需要***雙重查對。另一個(gè)錯誤是“對任何事情都要進(jìn)行雙重查對。”Drozd說(shuō)，這樣就會(huì )導致查對效果的減弱。“我們需要的是可能對患者短時(shí)內造成重大傷害的過(guò)程進(jìn)行雙重查對，并且要***、仔細地進(jìn)行。”

    系統問(wèn)題也是我們考量的一個(gè)因素。如果醫院規定了***雙重查對的項目和程序，但是第二位查對者卻總是缺崗，那么就可能會(huì )暫時(shí)避開(kāi)或者干脆就直接跳過(guò)了雙查對這個(gè)過(guò)程。

    那么醫療機構怎么來(lái)判斷他們做的雙查對是不是真正***的呢？“唯一的辦法就是現場(chǎng)檢查并確認。”Drozd說(shuō)，“你必須在現場(chǎng)進(jìn)行觀(guān)察，這個(gè)方法是需要人力的，但是同時(shí)也是告知查對者***雙重查對重要性的一個(gè)極佳機會(huì )。”

    盡管在***雙重查對工作中存在著(zhù)很多問(wèn)題，美國安全用藥研究機構（Institute for Safe Medication Practices,ISMP）稱(chēng)，***雙重查對可以減少95%的錯誤。“如果我們真正那么做了，我們確實(shí)可以發(fā)現很多錯誤。”Drozd最后說(shuō)。

    Failure to Conduct Independent Double Checks Independently編譯自：Emergency Care Research Institute,APRIL 2015 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò )

   （原文標題：【患者安全】2015年醫療機構關(guān)注10大患者安全問(wèn)題之六：雙重查對）