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    來(lái)自澳大利亞悉尼大學(xué)的 Boulet LP 等撰寫(xiě)了一篇綜述，闡述了全球哮喘防止創(chuàng )議（GINA）最新版（2014）的主要改變，并發(fā)表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 雜志上。

    本文重點(diǎn)關(guān)注其中有證據更新的哮喘診斷和治療推薦，以及使這些推薦更適合用于臨床應用的新格式和搭建的新框架。GINA2014 中報道了基于哮喘異質(zhì)性和不同表型的新的哮喘定義，并且新增了 COPD 哮喘重疊綜合征這一章節。

    在眾多的要點(diǎn)里，該報告強調了治療方案的制定不僅要基于癥狀的評估，同時(shí)還應結合針對急性加重、出現治療不良反應以及發(fā)展為氣流受限風(fēng)險的評估。GINA2014 為大家帶來(lái)了最新且更便于臨床應用的哮喘管理建議。

    概述

    最近幾年，哮喘領(lǐng)域研究成績(jì)卓著(zhù)，對哮喘的認識也得到了極大的提高，但臨床醫生們仍無(wú)法及時(shí)地更新哮喘相關(guān)知識。醫生對知識的積累主要來(lái)自系統綜述，Meta 分析和臨床指南等幾個(gè)方面，是臨床醫生診斷和治療的循證基礎，其中以臨床指南最為重要。

    這些循證依據不僅對針對某些關(guān)鍵問(wèn)題的現有證據進(jìn)行收集和分析，同時(shí)還用于指南的制定。最常用的為：1、AGREE 方法，可用于指南的起草、報告和評估；2、GRADE（推薦、評價(jià)、制定和評估等級）則對證據的質(zhì)量進(jìn)行系統的評價(jià)，對預后的影響進(jìn)行概述、更改治療策略需要承擔的風(fēng)險。

    但是，指南的實(shí)行并不樂(lè )觀(guān)。為了使指南能夠得到更好的應用，指南的制定不僅需要循證，還需要與臨床相貼合，應尤其適用于初級醫療。

    臨床決策包括了對慢性疾病患者的管理，因此，制定疾病評估和治療的全球策略需要循證支持，這點(diǎn)對慢性疾病尤其重要。

    首個(gè)哮喘全球創(chuàng )議（GINA）于 1993 年由國家心肺血液研究所和 WHO 共同頒布，旨在協(xié)助全球的臨床醫生進(jìn)行哮喘管理。自 2002 年以來(lái)，專(zhuān)家們每年 2 次對近期和最新的證據進(jìn)行回顧，每年均會(huì )修改哮喘管理和預防的 GINA 策略報告。

    該項工作是 GINA 科學(xué)委員會(huì )的后續工作。該委員會(huì )集結了哮喘研究中的頂尖專(zhuān)家和臨床工作者。近期，GINA 不僅對哮喘的評估和治療提供了指導意見(jiàn)，還對這些推薦意見(jiàn)的臨床應用提供了建議。

    GINA 報告并非典型的臨床指南，但卻被奉為指導臨床醫生如何將指南意見(jiàn)用于臨床實(shí)踐的寶典。本文對 2014 年 GINA 報告進(jìn)行回顧（表 1）。

    慢性氣道疾病譜的變遷

    我們對慢性氣道疾病的認識發(fā)生了變化。既往認為，哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為***的疾病，而現在，慢性氣道疾病似乎是一個(gè)重疊綜合征。哮喘本身存在異質(zhì)性，是一類(lèi)臨床特征相同，均具有氣流受限可逆性，但發(fā)病機制不同的一類(lèi)疾病的統稱(chēng)。

    由于對臨床特征、生理特征和炎癥特征的認識的提高，越來(lái)越多的慢性氣道疾病不同的表型 / 內在分型（如基于臨床特征、炎癥類(lèi)型或誘因的分型）已被發(fā)現。2014 版的 GINA 指出，這些概念的提出反映了哮喘定義的更新，除了對其臨床特征和炎癥表型加以描述外，還提及了喘息兒童的診斷方法，并增加了哮喘 -COPD 重疊綜合征（ACOS）這一章節。

    2014 版 GINA 對哮喘的定義為，哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，既往有喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽等呼吸道癥狀，癥狀出現與消失，及嚴重程度和可逆性氣流受限隨時(shí)間改變。

    這一新的定義與 1958 年 CIBA 研討會(huì )中提出的定義類(lèi)似，便于臨床醫師記憶，但并不包含特定的病理生理學(xué)改變和分子機制。氣道炎癥和氣道高反應性為哮喘的主要特征，但單憑這兩點(diǎn)并不足以確診哮喘。

    與這一修訂后的定義一致的是，在哮喘的診斷中越來(lái)越強調特征性的癥狀類(lèi)型，以及舒張試驗等其他檢測方法確診的可逆性氣流受限。由于哮喘存在漏診和誤診的風(fēng)險，GINA 報告強調了診斷依據的重要性，在治療開(kāi)始前必須明確診斷，因為在治療開(kāi)始后，確診將變得更加困難。但是現已有降階梯治療流程來(lái)輔助確診哮喘。

    大量的有癥狀的慢性氣道疾病患者均同時(shí)表現出哮喘和 COPD 的相關(guān)臨床癥狀。在氣流阻塞患者中，ACOS 的發(fā)生率為 15%-55% 不等；最重要的是，這些患者的預后要差于單純哮喘或 COPD 患者。

    2014 版的 GINA 報告中 ACOS 這一章節由 GINA 和慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）共同制定。該章節闡述了在初級醫療場(chǎng)所中如何診斷 ACOS,并詳述了初始治療的基本原則。

    治療目標包括降低風(fēng)險和癥狀控制

    哮喘管理目標不僅包括作為主要治療目標的癥狀控制，還包括降低風(fēng)險。2010 版的 GINA 在描述哮喘控制的兩個(gè)方面（現有癥狀的控制和未來(lái)發(fā)生不良事件的風(fēng)險）中采納了 ATS/ERS 工作小組的推薦意見(jiàn)。該方法在 2014 版的 GINA 中得到了進(jìn)一步的擴展和更多的重視。

    哮喘癥狀控制（過(guò)去認為是“臨床控制”），是基于就診前 4 周的癥狀評估而定的；當癥狀控制較好時(shí)，患者應無(wú)癥狀，或使用急救藥物不多于 2 次 / 周，哮喘引起的無(wú)夜間驚醒和活動(dòng)受限。為了評估未來(lái)出現不良事件的風(fēng)險，2014 版 GINA 報告中還明確列出了危險因素。

    哮喘急性加重則包括哮喘癥狀尚未控制，如過(guò)多使用短效的β2 受體激動(dòng)劑（SABA），不適當使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS,非處方開(kāi)具，依從性不佳和未掌握吸入技巧），1 秒用力呼氣容積低（尤其是低于 60% 預計值時(shí)），主要心理或社會(huì )經(jīng)濟問(wèn)題，暴露（吸煙，過(guò)敏體質(zhì)患者暴露于過(guò)敏原），合并癥（肥胖、鼻 - 鼻竇炎、確診的食物過(guò)敏等），痰或血嗜酸粒細胞增高以及懷孕。不可改變的危險因素包括在過(guò)去的 1 年內，因哮喘曾行氣管插管或入住 ICU 治療。

    2014 版 GINA 報告也羅列了發(fā)生不可逆性氣流受限的和藥物不良反應的危險因素。與以往采用肺功能和癥狀相結合來(lái)評估哮喘控制情況相比，現在認為，肺功能指標的價(jià)值主要在評估未來(lái)風(fēng)險，且為哮喘急性加重和肺功能的快速下降重要的預測指標。

    與哮喘的控制情況評估不同的是，哮喘的嚴重程度評估是需要對治療的等級到癥狀控制和急性加重進(jìn)行回顧性的評估的。嚴重程度會(huì )在數月或數年后、或治療后發(fā)生改變。這一方法與近期發(fā)布的重癥哮喘指南相一致。

    個(gè)體化治療

    在過(guò)去的 10 年間，研究者們對個(gè)體化藥物治療的關(guān)注越來(lái)越多。“個(gè)體化”這一名詞多用于基于分子分析的治療這一概念之中，和以患者為中心的個(gè)體化治療。

    2014 版 GINA 中介紹哮喘管理方法中更新的部分涵蓋了所有的年齡段，更便于臨床應用；報告中明確指出 ICS 在哮喘治療（包括對癥狀出現次數超過(guò) 2 次 / 月和 / 或在過(guò)去的 12 個(gè)月中出現過(guò)一次急性加重）中處于核心地位，但是同時(shí)也明確了其他藥物治療和非藥干預在哮喘管理中的作用。

    文中探討了妨礙哮喘控制的相關(guān)因素，關(guān)注了常見(jiàn)的問(wèn)題，如誤診、吸入方法不正確和依從性不佳，若不把上述因素考慮在內，則可能會(huì )引起不適當的治療升級。

    在治療的選擇方面，GINA 報告對人群水平的決策和患者水平的決策進(jìn)行了嚴格的區分，前者常指基于 Meta 分析、臨床研究和觀(guān)察性研究、花費和可行性所得出的成組平均數所得，而后者則是臨床醫生需要將可提示治療反應的表型特征也考慮在內（如現正吸煙者所需的 ICS 劑量要高于非吸煙者），患者的選擇和擔心，以及臨床問(wèn)題（如費用、吸入方法和依從性）。

    療效的評估主要是針對特定個(gè)體的需求。尤其是重癥哮喘患者，現發(fā)現的生物標記物的數目越來(lái)越多，特別是能夠預測療效的生物標記物。由于重癥哮喘的治療價(jià)格昂貴，我們需要對哮喘的特征進(jìn)行更詳細的區分才能從中選擇最優(yōu)的療法。

    但是，雖然研究者們對哮喘表型（臨床特征）和其內在分型（機制）研究的興趣日益增高，截止目前，只有小部分的研究能夠對哮喘的管理帶來(lái)影響。

    其中最突出的是，通過(guò)采用誘導痰等無(wú)創(chuàng )的檢測方法來(lái)記錄氣道嗜酸粒細胞性炎癥，從而評估患者對激素的需求和治療反應。誘導痰中的炎性生物標記物、呼出氣一氧化氮水平（FeNO）和血嗜酸粒細胞比例不僅可以提示治療反應，還有助于哮喘與其他疾病（如 ACOS 和 COPD）的鑒別。

    在此特別提醒的是，哮喘的非藥物干預不容忽視，患者的個(gè)人管理教育能夠有效提高治療效果。哮喘的自我管理應包括癥狀和 / 或呼氣峰流速的自我監測、一份紙質(zhì)版的行動(dòng)計劃、以及定期門(mén)診復診。

    持續存在哮喘管理的保健差距

    哮喘管理中長(cháng)期存在著(zhù)保健差距。在這些保健差距中，最重要的是哮喘的過(guò)度診斷和診斷不足（未針對呼吸系統癥狀采用肺功能檢查）、錯誤評估哮喘控制狀態(tài)、無(wú)法評估治療依從性和患者需求、無(wú)法向患者提供自我管理教育（包括制定行動(dòng)計劃、糾正吸入方法和用藥錯誤（最常見(jiàn)的是未能及時(shí)開(kāi)始 ICS 治療）。

    部分國家無(wú)法實(shí)施哮喘保健，且缺乏關(guān)鍵的治療藥物（如 ICS 和 SABA），從而無(wú)法使哮喘得到有效控制。若向這些國家的哮喘保健差距進(jìn)行宣講，哮喘的治療治療效果將會(huì )得到極大的提高。

    臨床推薦的整體實(shí)施

    指南制定伊始，制定者們就發(fā)現，指南中的推薦意見(jiàn)并不能很好地用于臨床實(shí)踐，指南實(shí)行障礙眾多，如對指南內容理解偏差等。此外，某些因素，如費用和針對不同的文化傳統對推薦意見(jiàn)進(jìn)行翻譯的復雜性、以及社會(huì )經(jīng)濟狀況、時(shí)間的不足或資源缺乏也常被提及。

    在過(guò)去的 20 年間，為了使指南、標準和策略能夠更好地用于臨床，研究者們開(kāi)展了大量的研究，并發(fā)現了能夠使得指南得到更好實(shí)施的因素。正如 Ggaliardi 等所指出的，指南 / 報告的形式（如簡(jiǎn)潔、易于閱讀，采用圖表進(jìn)行總結概括），內容（關(guān)鍵點(diǎn)、推薦意見(jiàn)個(gè)體化的實(shí)施辦法、推薦意見(jiàn)在臨床中的應用等）均很重要。

    指南的制定者應包括臨床醫生，并應參與整個(gè)指南的制定過(guò)程，而不是在指南制定完成后才開(kāi)始考慮如何將其與臨床相結合。

    為了將最新的知識轉化為生產(chǎn)力，GINA 在系統性綜述和 Meta 分析的基礎上，采用回顧性評估和評分手段，將其推薦意見(jiàn)進(jìn)行重組，并且就指南如何用于臨床實(shí)踐方面與臨床醫生達成了一致意見(jiàn)。考慮到指南中的部分內容和背景知識（如病理生理學(xué)、藥理學(xué)、機制等）并非其臨床實(shí)踐的核心部分，因此將這部分內容移入了在線(xiàn)輔助材料之中。

    考慮到指南的形式和證據之間的差異與共性，這份新的報告整合了許多的表格和流程圖，對哮喘診斷和管理中的多個(gè)問(wèn)題現有認識進(jìn)行了陳述。內容包括針對初級醫療場(chǎng)所和急診中哮喘急性加重的處理流程，以及癥狀控制藥物的減量步驟的臨床意見(jiàn)。

    此外，GINA 科學(xué)委員會(huì )從一開(kāi)始，甚至在指南的撰寫(xiě)之前就在考慮該指南的可操作性。其內容和框架包括診治流程、保健路徑以及有助醫生做出正確決定的相關(guān)信息。指南的制定者希望這些信息的傳遞能夠有助于臨床工作者和臨床的教育學(xué)家實(shí)施“決定共享策略”,從而使患者提高對相關(guān)建議的認識，改善患者依從性。

    盡管 GINA 為指南的實(shí)施提供了指導意見(jiàn)，這些做法并未得到普遍的實(shí)施。為了應對這種情況，指南的制定者們早前發(fā)布了部分地區 / 國家的指南實(shí)施策略。同時(shí)我們還制定了“實(shí)施辦法工具箱”,包括了可用于臨床實(shí)踐和符合當地需求的多個(gè)文件和提醒意見(jiàn)。

    結論

    GINA2014 報告被認為能夠反應我們對慢性氣道疾病、以及對癥狀控制和降低風(fēng)險的重要性的認識。該報告反映了研究者們對哮喘個(gè)體化治療的興趣，對哮喘保健中長(cháng)期存在的差距的認識和對指南與臨床實(shí)踐相結合的支持。指南制定者們將會(huì )一如既往地，一直保持對最新證據的回顧和完善指南修訂，從而不斷提高哮喘的療效。