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    圖3  各種類(lèi)型慢性肺曲霉菌病患者的掃描。（A）單純曲霉腫；（B）慢性空洞型肺曲霉菌病；（C）慢性纖維化性肺曲霉菌病；（D）曲霉菌結節。

    曲霉菌結節

    曲霉菌結節經(jīng)常偶見(jiàn)于CT掃描中，其臨床重要性主要在于其與惡性肺病變相似（圖3）。因此，通常在切除活檢后才能診斷為曲霉菌結節。目前尚不清楚無(wú)癥狀時(shí)是否需進(jìn)行治療；系列低劑量/有限CT掃描可行。

    慢性肺曲霉菌病管理

    由于CPA經(jīng)常與一些其它疾病共存，如導致肺儲備功能降低的COPD或與合并感染NTM等，因此對CPA患者的管理通常較復雜。患者的基線(xiàn)健康狀況損傷嚴重。治療CPA的目的是改善癥狀，阻止或限制咯血，并預防纖維化的形成。

    唑類(lèi)是初始治療選擇。由于成本低廉，伊曲康唑通常是首選，其次是伏立康唑和泊沙康唑。一些病例表明，患者對伏立康唑和泊沙康唑的應答率超過(guò)50%.最近，泊沙康唑被認為有效治療CPA,包括一部分對其它唑類(lèi)治療失敗的患者。一項使用唑類(lèi)治療，采用喬治問(wèn)卷評估健康狀況的縱向研究顯示，約40%的患者在3個(gè)月內病情改善，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，患者改善的比例達50%左右。使用同一抗真菌藥治療1年的患者，使用泊沙康唑效果較好，其次是伏立康唑。但有較高比例的患者使用伊曲康唑病情惡化，可能與其副作用相關(guān)。

    不同的CPA可能需要不同的治療方法。使用伏立康唑治療6-12個(gè)月的前瞻性研究顯示，SAIA和CCPA患者對治療的反應不同。雖然臨床反應相似，但41%的CCPA患者全部或部分影像學(xué)改善，而79%的SAIA患者影像學(xué)改善，SAIA患者的血清學(xué)反應更常見(jiàn)。Cadranel等推測，這可能是由SAIA的侵襲特點(diǎn)產(chǎn)生的，可使真菌生物更易暴露于抗真菌藥物下，而CCPA存在于空腔中，抗真菌藥物不易滲透。因此，SAIA患者較CCPA患者治療療程可能縮短。與其相反，Tsubura研究顯示，伊曲康唑在真菌球內可達充分的治療濃度。若治療中斷，CCPA的復發(fā)常見(jiàn)。對已形成顯著(zhù)纖維化（慢性纖維化肺曲霉菌病）患者的優(yōu)化管理，目前尚無(wú)定論，當抗真菌藥可能應該繼續使用，以防止進(jìn)一步的肺損傷。

    大多CPA患者都應長(cháng)期用藥，但副作用可能成為限制其使用的要點(diǎn)之一。唑類(lèi)可導致肝臟毒性和神經(jīng)病變，伊曲康唑可引起血管神經(jīng)性水腫，高血壓和心臟衰竭，伏立康唑可能與光敏性相關(guān)。在罹患皮疹的情況下使用伏立康唑，可能會(huì )產(chǎn)生癌前病變。對伊曲康唑或伏立康唑不耐受或治療失敗的患者而言，泊沙康唑是治療的替代選擇。泊沙康唑是一種懸浮液制劑。但是目前已研發(fā)出片劑，其具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，患者只需一天服用一次，且對飲食無(wú)特殊要求。

    發(fā)展為耐藥是長(cháng)期抗真菌治療的一個(gè)重要并發(fā)癥。由于真菌培養的靈敏度較低，因此不常使用靈敏度的測定。但呼吸道樣本的分子學(xué)檢測顯示，50%的患者耐藥。有耐藥菌株的患者對治療反應較差，高的預后不良可能是提示存在未檢測的耐藥菌。使用分子方法檢測呼吸道樣本中的耐藥突變可能有助于指導未來(lái)的治療決策。

    對唑類(lèi)治療不耐受或治療失敗的患者，可注射靜脈棘白菌素或兩性霉素B.來(lái)自于日本的一項研究顯示，米卡芬凈與伏立康唑同樣有效。通常療程為3-4周，根據臨床反應可重復。兩個(gè)療程中可使用唑類(lèi)藥物進(jìn)行維持治療。由于無(wú)吸入性?xún)尚悦顾谺療效的相關(guān)數據并且可能引起支氣管痙攣，不推薦使用吸入性?xún)尚悦顾谺.干擾素介導的免疫反應受損的患者，當唑類(lèi)治療失敗時(shí)，使用干擾素治療可獲益。

    呼吸道儲存功能充足的伴局部病變的單純曲霉腫或復雜曲霉腫患者可行手術(shù)治療，雖然此種病例較少。單純曲霉腫較復雜曲霉腫的手術(shù)結果較好。肺葉切除術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)方法。部分患者可行胸腔鏡術(shù)，這可減少住院天數；但由于胸腔粘連，可能需要完全開(kāi)胸。

    雖然尚無(wú)充分研究，但術(shù)前和術(shù)后抗真菌治療仍常規用于單純曲霉腫患者。使用的理由是防止手術(shù)過(guò)程中真菌擴散至胸膜腔中，導致曲霉菌性膿胸。若術(shù)中發(fā)現胸腔內容物溢出，推薦術(shù)后進(jìn)行12周的抗真菌治療。此外，可使用兩性霉素 B 或 2% 的牛磺羅定沖洗胸腔，雖然其療效尚未得到證實(shí)。研究發(fā)現，牛磺羅定在體外能有效殺滅所有從曲霉腫手術(shù)中分離出的曲霉菌，其可用于術(shù)中胸腔的預防性沖洗。CPA復發(fā)的風(fēng)險為25%,可能是由于潛在的肺部疾病和遺傳易感性合并所致。

    不幸的是，抗真菌治療停止后，CPA 復發(fā)較常見(jiàn)，尤其是超過(guò)一葉受累的患者。因此，CPA的治療目標不是治愈，而是長(cháng)期控制。CPA的死亡率較高，一項回顧性分析顯示，27%的患者在30月時(shí)死亡，另外一項研究顯示，50%的患者在5年后死亡。兩項研究顯示，低體重是一項重要的死亡預測因子。