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    1958年第一臺心臟起搏器的植入，開(kāi)啟了心血管病植入器械治療的新時(shí)代。目前起搏器已在臨床上廣泛應用，包括緩慢性心律失常、快速性室性心律失常以 及心臟再同步治療。作為人工心臟起搏器系統的重要組成部分——起搏導線(xiàn)（Pacing Lead）在不斷地發(fā)展和完善，近些年來(lái)一些創(chuàng )新型導線(xiàn)陸續在中國上市。

    心臟再同步治療（CRT）目前已成為合并不同步的慢性心力衰竭患者 的一線(xiàn)治療手段，可有效改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，提高其運動(dòng)耐量，降低心衰住院率和死亡率。但仍存在諸如電極脫位、膈神經(jīng)**（PNS）、閾值增高等并 發(fā)癥，以及無(wú)反應的問(wèn)題，影響CRT療效。因此近兩年來(lái)左室導線(xiàn)較普通起搏導線(xiàn)創(chuàng )新更為頻繁，以期能盡可能減少甚至解決上述問(wèn)題。本文將就針對最新型左室 四極導線(xiàn)展開(kāi)討論。

    CRT的植入技術(shù)一直面臨著(zhù)多方面的挑戰。有研究表明，CRT術(shù)后因左室失奪獲引起的CRT療效喪失發(fā)生率為10％；而 左室高閾值（≥2.5V）發(fā)生率高達30％-50％，過(guò)高的起搏閾值勢必導致脈沖發(fā)生器電池使用壽命縮短；同時(shí)膈神經(jīng)**發(fā)生率為15％-37％，其中 5％的CRT患者術(shù)后因PNS而需再次手術(shù)。臨床上期望獲得合適的左室起搏閾值同時(shí)避免PNS，很大一部分取決于導線(xiàn)的選擇。

    MADIT- CRT及REVERSE HF研究中對于起搏位點(diǎn)的分析表明：左室心尖部起搏相對于非心尖部將增加患者的死亡率及因心衰住院率，因此應當避免心尖部起搏。但事實(shí)上，為確保左室導線(xiàn) 植入的穩定性，降低脫位率，不得已的情況下臨床醫生仍會(huì )選擇植入心尖部。MADIT-CRT臨床研究中就提到這部分比例高達14％。

    正是基 于臨床上諸多問(wèn)題以待解決，左室四極導線(xiàn)應運而生。目前國內上市的第一根左室四極導線(xiàn)為Quartet?左室導線(xiàn)，其四個(gè)電極從遠端開(kāi)始分別為D1、 M2、M3和P4，呈S型彎度設計，兩極之間的距離分別為20mm、30mm和47mm。導線(xiàn)本體為Optim絕緣材質(zhì)，Fast-Pass?涂層覆蓋； 導線(xiàn)本體直徑4.7F，頭端4F電極環(huán)處直徑5.1F，頭端電極表面積5.0mm2，電極環(huán)表面積7.4 mm2。左室四極導線(xiàn)通過(guò)四個(gè)電極的不同組合可以形成10個(gè)不同向量的起搏配置。

    左室四極導線(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)就在于可以將導線(xiàn)頭端固定于靶靜脈的遠 端以獲得更好的穩定性，而起搏使用中部或近端的環(huán)狀電極以求獲得無(wú)PNS或非心尖部的起搏位點(diǎn)。一項針對應對PNS的臨床研究，入選了美國13個(gè)中心共 178例患者，平均隨訪(fǎng)4.7個(gè)月，結果顯示左室導線(xiàn)植入成功率95.5％ （170/178），術(shù)后PNS發(fā)生率為13.5％，100％通過(guò)調節左室起搏配置的方法得到了解決，左室導線(xiàn)脫位為3.5％ （6/170），至少存在2個(gè)以上左室起搏配置閾值<2.5V，且在隨訪(fǎng)期內穩定。Tomassoni等進(jìn)行了平均18.8月的延長(cháng)隨訪(fǎng)，左室閾值 持續穩定，累計PNS患者17.1％（29/170），同樣通過(guò)調節左室起搏配置的方式進(jìn)行了無(wú)創(chuàng )處理，新發(fā)1例左室導線(xiàn)脫位。以上研究顯示了該導線(xiàn)在短 期隨訪(fǎng)期內表現穩定，具有高植入成功率、低脫位率，并通過(guò)左室起搏配置的調節，無(wú)創(chuàng )地解決了所有患者的PNS問(wèn)題；延長(cháng)隨訪(fǎng)中對于膈神經(jīng)**和左室高閾 值，四極導線(xiàn)相對于傳統雙極合并左室起搏配置功能有更好的表現。

    目前已證實(shí)CRT的療效與是否在左室激動(dòng)較晚的位點(diǎn)起搏有關(guān)。為了優(yōu)化 CRT的療效，臨床上對患者在CRT術(shù)后以及長(cháng)期隨訪(fǎng)中通過(guò)超聲進(jìn)行AV間期及VV間期的優(yōu)化。但CRT術(shù)后所謂心超優(yōu)化只是某個(gè)時(shí)間點(diǎn)最佳的AV間期和 VV間期，而事實(shí)上若要達到真正的優(yōu)化，需超聲科醫生配合，且根據患者的病情及超聲心動(dòng)圖的改變隨時(shí)進(jìn)行，臨床工作中的可操作性不強。

    Pappone C等進(jìn)行的一項研究表明，在左室電學(xué)激動(dòng)較晚的起搏位點(diǎn)進(jìn)行雙室起搏可顯著(zhù)改善CRT血流動(dòng)力學(xué)反應達22％，且簡(jiǎn)化了對左室起搏位點(diǎn)的優(yōu)化。植入左室四 極導線(xiàn)的CRT后，通過(guò)程控可測量右室到左室的電激動(dòng)傳導時(shí)間，傳導時(shí)間最長(cháng)的左室電極可優(yōu)先作為進(jìn)行左室多向量測試的位點(diǎn)。根據歐洲臨床中心經(jīng)驗，采用 測量體表心電圖QRS波起始至左室腔內信號起始間期的方法，如該間期>100ms，一般認為該左室起搏位點(diǎn)較佳。數項小型臨床結果表示，四極導線(xiàn)對 于CRT植入后急性期血流動(dòng)力學(xué)改善更優(yōu)。

    為了提高CRT術(shù)后療效，尤其是左室后壁疤痕患者，國外進(jìn)行了幾項左室多部位起搏的研究，并得到 了左室多部位起搏在糾正失同步和避免瘢痕區域方面優(yōu)于單部位起搏的結果。新近有學(xué)者應用左室四極導線(xiàn)進(jìn)行左室多位點(diǎn)起搏研究。Bernard Thibault等對21例植入左室四極導線(xiàn)CRT患者進(jìn)行左室多位點(diǎn)起搏，并應用左室內壓力導絲感受器進(jìn)行dP/dt持續監測，結果顯示相對單純雙心室 起搏患者，左室多位點(diǎn)起搏患者能得到更佳dp/dt值。

    總之，左室四極起搏技術(shù)因為其獨特創(chuàng )新的導線(xiàn)設計，逐漸在臨床上體現了其優(yōu)勢。四極導線(xiàn)提供的額外起搏配置，可以降低長(cháng)期左室起搏閾值、最小化PNS、降低左室導線(xiàn)脫位風(fēng)險，同時(shí)有助于CRT術(shù)后優(yōu)化及實(shí)現左室多部位起搏，潛在地提高了CRT療效。