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    討論專(zhuān)家：

    Melissa Walton-Shirley：醫學(xué)博士，肯塔基州格拉斯哥心臟病學(xué)協(xié)會(huì )心臟病學(xué)家

    Roger S. Blumenthal：醫學(xué)博士，約翰霍普金斯醫院心臟病預防中心主任

    Karol E. Watson：醫學(xué)博士，加州大學(xué)洛杉磯分校醫療中心、大衛格芬醫學(xué)院心內科教授

    他汀類(lèi)藥物：處方前的討論

    Melissa Walton-Shirley博士：大家好，我們將在就血脂治療問(wèn)題進(jìn)行討論。今天我們請到了加州大學(xué)洛杉磯分校的Karol Watson博士和約翰霍普金斯大學(xué)的Roger Blumenthal博士。

    當前血脂治療指南涵蓋了：有任何心肌梗死、卒中或冠狀動(dòng)脈疾病的患者；40-75歲、未來(lái)10年心血管事件風(fēng)險為7.5%的患者；40-75歲的糖尿病患者；年齡超過(guò)21歲、LDL-C水平高于190 mg/dL的患者。Karol，你在這次ACC年會(huì )上聽(tīng)到了哪些關(guān)于血脂指南解讀的新內容？

    Karol E. Watson博士：指南是基于良好的隨機對照臨床試驗證據而制定的，指南中并沒(méi)有提出影響我的臨床實(shí)踐的新建議。不過(guò)，我聽(tīng)到一些令人激動(dòng)的事情。PCSK9抑制劑試驗表明，該類(lèi)藥物可使LDL-C大幅降低，未來(lái)可能有一種新的藥物可供選擇，但目前我們還要看它在心梗、卒中、心血管死亡或其他臨床結果方面的數據。

    Watson-Shirley博士：確實(shí)。在臨床試驗中，PCSK9抑制劑需要匹配一定劑量的他汀類(lèi)藥物共同使用。Roger，請你介紹一下“低、中等、高強度他汀治療”？

    Roger S. Blumenthal博士：從一級預防角度來(lái)看，大多數臨床醫生一開(kāi)始可能會(huì )考慮中等強度他汀，包括10mg或20mg的阿托伐他汀以及20mg或40mg的辛伐他汀。對于二級預防（高風(fēng)險人群)，我們考慮更多的是高強度或強效他汀，如40mg或80mg阿托伐他汀，或20mg或40mg的瑞舒伐他汀。

    我有一個(gè)警告。Sanjay Kau談到：事實(shí)上，如果一個(gè)人是僅僅因為心血管風(fēng)險大于7.5%，并不意味著(zhù)一定要進(jìn)行他汀類(lèi)藥物治療。Karol和指南編寫(xiě)委員會(huì )的同事談到了風(fēng)險評估的必要性。我們知道，老年人可能有更高的風(fēng)險評分，但他們的血脂水平可能很好。臨床醫生可以針對患者的危險因素給予個(gè)體化的方案，而不是必須開(kāi)他汀類(lèi)藥物處方。

    Watson博士：我同意上述觀(guān)點(diǎn)。不是所有的建議都要原封不動(dòng)的照搬。對每個(gè)風(fēng)險組，我們建議患者和醫生一起對風(fēng)險和治療目標進(jìn)行討論，以及是否要開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療、如何進(jìn)行管理等問(wèn)題。

    Walton-Shirley博士：如果我們不監測血脂水平，如何確定患者依從性呢？

    Watson博士：指南建議監測血脂水平，推薦在第一個(gè)4-12周進(jìn)行，得到一個(gè)血脂水平，然后每隔一個(gè)周期重復檢測，評估患者血脂是否達標，并和患者一起決定最佳的血脂水平。

    關(guān)于鈣化評分的討論

    Walton-Shirley博士：下面我們討論一下關(guān)于鈣化評分的問(wèn)題。我聽(tīng)到一些非常有趣的數據，不過(guò)是回顧性研究。你們在臨床實(shí)踐中使用鈣化評分嗎？

    Waston博士：在臨床實(shí)踐中我會(huì )使用鈣化評分，同時(shí)在臨床試驗中也會(huì )用到，例如多種族動(dòng)脈粥樣硬化（MESA）試驗等。關(guān)于鈣化評分我們做了許多事情。

    Walton-Shirley博士：如果有下面一個(gè)病例：一名65歲女性患者，其母親在58歲時(shí)心臟病發(fā)作，但奇怪的是這位患者的鈣化評分為0分，LDL-C為180 mg/dL。你給予治療嗎？

    Waston博士：我會(huì )進(jìn)行風(fēng)險評估，估算其10年心血管疾病風(fēng)險。如果這位患者的其他危險因素不高（血壓是好的，沒(méi)有糖尿病，不抽煙)，她可能并不會(huì )有心臟病的風(fēng)險。所以，我不會(huì )對她進(jìn)行治療，但將繼續監測并繼續進(jìn)行飲食控制、鍛煉以及生活方式指導。

    Walton-Shirley博士：Roger，你會(huì )給出什么樣的治療方案呢？

    Blumenthal博士：我同意Waston博士的做法。MESA最近發(fā)表了幾篇文章。其中Seth Martin發(fā)表的文章顯示，血脂異常的患者冠狀動(dòng)脈鈣化評分明顯升高。Mike Silverman的文章顯示，鈣化評分是一個(gè)比舊的Framingham風(fēng)險評分更好的預測因子。對于這位患者，我將建議患者進(jìn)行生活方式干預，將LDL-C從180 mg/dL降下來(lái)。

    Walton-Shirley博士：何時(shí)進(jìn)行下一次鈣化評分呢？你將如何推薦？

    Blumenthal博士：一般來(lái)說(shuō)，來(lái)自MESA的數據建議大約7年。如果鈣化評分為0而且患者不吸煙，那么在未來(lái)7.5年患者的心血管疾病的風(fēng)險非常低。在接下來(lái)的7.5年，除了他汀類(lèi)藥物之外，我們可能有一些其他治療。在這些患者接下來(lái)的5-7.5年的治療中，我感覺(jué)很輕松，我們可以?xún)H僅干預患者的生活方式。另一方面，如果這個(gè)患者有葡萄糖耐受不良或高血壓，那么患者的風(fēng)險評估結果將會(huì )改變。

    Walton-Shirley博士：Karol，你同意Blumenthal博士的方案嗎？

    Watson博士：是的，如果患者鈣化評分為0而且沒(méi)有高危因素，可以每隔5年評估一次鈣化評分。

    PCSK9抑制劑：LDL-C直線(xiàn)下降

    Walton-Shirley博士：在2014ACC年會(huì )上，PCSK9抑制劑光彩照人。LAPLACE-2試驗中它與他汀類(lèi)藥物合用使LDL-C直線(xiàn)下降；GAUSS-2試驗中300名他汀不耐受患者對PCSK9耐受良好，LDL-C下降明顯。你認為皮下注射會(huì )影響患者依從性嗎？患者是否更容易接受每?jì)芍芑蛎吭伦⑸渲委煻皇敲刻旆盟幬锬兀磕阍趺凑J為？

    Blumenthal博士：我想，那些不能達到合理LDL-C水平或不能耐受他汀類(lèi)藥物的患者會(huì )接受。因為糖尿病患者通常需要接受胰島素注射，那些真正高風(fēng)險的患者將依從每月一次或2周1次的皮下注射，假設研究結果良好，沒(méi)有出現影響治療計劃的副作用的話(huà)。

    Walton-Shirley博士：如果美國食品和藥物管理局（FDA）在沒(méi)有臨床硬終點(diǎn)數據的情況下批準這類(lèi)藥物，我們應該怎么辦？它是否會(huì )走依折麥布和煙酸的老路呢？

    Watson博士：我希望在沒(méi)有這一數據時(shí)，FDA不批準該類(lèi)藥物廣泛使用。如果是批準的話(huà)，也可能是在雜合或純合子家族性高膽固醇血癥患者中有微弱的適應癥，這些患者風(fēng)險很高，我們需要一種藥物可以幫助降低LDL-C水平。無(wú)論如何，在廣泛應用之前，我們需要硬終點(diǎn)試驗。因為改善血脂水平并不一定預示好的臨床結果。

    Walton-Shirley博士：我不會(huì )開(kāi)太多的依折麥布處方。Karol，你呢？

    Waston博士：基于臨床試驗數據，我們可能會(huì )用依折麥布。我們誤以為降低LDL-C水平一定會(huì )得到更好的臨床結果。現在，他汀類(lèi)藥物治療更加強效，如果可能的話(huà)，我會(huì )開(kāi)他汀；如果患者無(wú)法耐受他汀類(lèi)藥物，那么我們可以考慮其他的選擇，但總的來(lái)說(shuō)這是一個(gè)他汀類(lèi)藥物主導的世界。

    Walton-Shirley博士：絕對。感謝你們參加今天的討論。