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急性自發(fā)性腦出血的臨床進(jìn)展

2014-05-25 14:48 閱讀:1639 來(lái)源:醫脈通 責任編輯:潘樂(lè )樂(lè )
[導讀] 在2014中國腦卒中大會(huì )的出血性卒中熱點(diǎn)論壇上,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫院分院神經(jīng)科、上海市腦卒中臨床救治中心的王少石教授就急性自發(fā)性腦出血的臨床進(jìn)展進(jìn)行討論。

    在2014中國腦卒中大會(huì )的出血性卒中熱點(diǎn)論壇上,上海交通大學(xué)附屬第一人民醫院分院神經(jīng)科、上海市腦卒中臨床救治中心的王少石教授就急性自發(fā)性腦出血的臨床進(jìn)展進(jìn)行討論。

    腦出血是臨床上常見(jiàn)的疾病,但臨床醫生是否思考過(guò),你現在處理的這個(gè)患者的情況到底怎么樣?從嚴格意義上講,腦出血是一種疾病,但它是不同病理過(guò)程中間的不同的疾病。腦出血是由不同病理改變的,病理基礎不同導致臨床治療策略不同,在治療策略不一樣的基礎上,我們采取的治療流程不同,所以我們用同一種方法對待腦出血患者,這中間可能會(huì )有很多誤區。所以在2001年的時(shí)候,國際上提出了一個(gè)觀(guān)念,腦出血實(shí)際上是一個(gè)進(jìn)展性的疾病。

    腦出血在整個(gè)進(jìn)展的過(guò)程中間,早期、中期、晚期的病理改變是不一樣的,由于這些病理基礎的不一樣導致臨床癥狀不同,而我們采取的措施應該也是不同的。因此我們應該具有不同的治療策略和治療靶點(diǎn),下圖是我們醫院一個(gè)病例,從一個(gè)小的腦出血到309分鐘時(shí)腦出血進(jìn)展的過(guò)程,奠定了不同的病例基礎。

    早期的時(shí)候這個(gè)血腫很小,之后血腫不斷擴大,到72小時(shí)以后實(shí)際上不僅是血腫本身的問(wèn)題,有更多的血腫帶來(lái)的腦卒中,周邊的一些影響及對腦的影響。72小時(shí)到一個(gè)星期整個(gè)過(guò)程中間,更多的不僅僅是腦出血,而是腦出血帶來(lái)的腦的損害,腦的損害帶來(lái)的全身?yè)p害,全身?yè)p害反之又影響腦的損害的過(guò)程。所以說(shuō),這些病例的過(guò)程是在同一個(gè)腦出血病人身上發(fā)生的,而我們采取的策略應該是完全不一樣的,或者說(shuō)應該在不同的時(shí)間段思考對于這個(gè)患者我們應該采取什么樣的治療策略。

    早期有許多研究都證實(shí)腦出血是一個(gè)持續發(fā)展的疾病,血腫隨著(zhù)時(shí)間的延長(cháng)擴大比例是減少的,也就是說(shuō),腦出血最重要的時(shí)間段是在出血后6小時(shí),因此我們?yōu)榱丝刂颇X血腫的擴大,應該在早期積極干預。

    腦出血早期我們最大的目標是控制血腫的擴大,我們第一個(gè)治療腦出血的靶點(diǎn)是預防血腫在擴大。第二個(gè)是血腫已經(jīng)擴大了,擴大的血腫對周邊腦組織損傷的靜脈、動(dòng)脈損傷以及這些損傷帶來(lái)的整個(gè)腦的代謝損傷,進(jìn)而影響我們全身的損傷,這是第二個(gè)階段。第三個(gè)階段,腦血腫該大也大了,該手術(shù)切除也切除了,那剩下的如何才能恢復,怎么才能維護全身的支持,包括營(yíng)養、早期康復的概念,值得我們每個(gè)臨床醫生思考。

    在全球所有的研究中間,有關(guān)早期血腫擴大的研究包括INTERACT 1、2研究等,它們核心的靶目標是抑制血腫擴大,很大程度上是通過(guò)止血。引起血腫再出血的主要原因是血壓。當血腫增大后,血腫的占位效應會(huì )產(chǎn)生腦損傷是需要手術(shù)的,手術(shù)是不是就是有益的,這里涉及到STICHI、II研究。當不管手術(shù)或不手術(shù),血腫都已經(jīng)定型了,那么Nutrtion AVERT-III研究給我們臨床一個(gè)值得參考的內容。

    早期腦出血血腫擴大是持續性的。對于顱內出血發(fā)病后3至4小時(shí)的病人,需要進(jìn)行極早期止血治療,所以我們需要尋找可能的方法,控制早期腦內繼續出血,從而使血腫最小化。

    及時(shí)就診、早期評估和盡早治療是改善ICH預后的根本。美國辛辛那提醫學(xué)中心Flaherty等的一項研究顯示,重組活化因子VII(rFVIIza)可為1/8以上的腦內出血(ICH)患者帶來(lái)希望。此外,一項隨機、盲法、安慰劑對照的研究顯示,發(fā)病4小時(shí)內靜脈輸注rFVIIza可有效降低ICH患者的死亡率。

    腦出血血腫的擴大與血壓具有相關(guān)性,如果患者的血壓大于200mmHg,其血腫擴大的比例要比小于200mmHg的患者要高。也就是說(shuō),腦出血的再出血及腦出血后的血腫擴大和血壓高是有一定相關(guān)性的。相關(guān)研究包括INTERACT 1、2研究,INTERACT 1研究結果呈陽(yáng)性,ATACH研究也顯示,早期的降壓有助于抑制血腫擴大,但其長(cháng)期的療效并沒(méi)有得到理想的效果。

    ACACH研究的背景

    ☉ 2004-2008年研究目標確定幕上腦出血患者的強化降壓效果。

    ☉ 試驗的主要假說(shuō)是隨機取樣后24小時(shí)使用IV尼卡地平注射來(lái)降低收縮壓,這樣與標準降壓法相比可以將3個(gè)月的死亡和殘疾比例降低10%以上。

    ☉ 2004-2008年間的急性腦出血降壓治療(ATACH)I確定收縮壓(SBP)減少的適當水平。

    ☉ 急性腦出血降壓治療(ATACH)III階段的多中心隨機試驗,以確定早期使用靜脈(IV)尼卡地平的強化降壓的效果(腦出血發(fā)作3小時(shí)內使用靜脈尼卡地平,幕上腦出血的患者在接下來(lái)的24小時(shí)繼續使用)。

    INTERACT2研究

    該試驗比較了在1小時(shí)內降低收縮壓低于140mmHg的目標值與指南推薦的降低血壓至低于180mmHg的方法的差異。90天主要轉歸(死亡或嚴重殘疾,定義為改良Rankin量表評分為3——6分)顯示無(wú)顯著(zhù)性差異。但是關(guān)鍵次要終點(diǎn)mRS評分的有序分析提示強化治療組有明顯獲益。

    如果血腫已經(jīng)達到占位效應,要么我們不管它,要么我們采取手術(shù)治療。2005年,《柳葉刀》雜志發(fā)表了一項研究(STICH研究),對發(fā)病72小時(shí)內的幕上腦出血患者進(jìn)行手術(shù)清除和保守治療,但研究在主要終點(diǎn)方面未顯示出顯著(zhù)性差異。沒(méi)有充分的證據表明對于幕上腦出血的患者,早期給予外科手術(shù)干預治療可以獲益。對于淺表血腫的患者可能從手術(shù)中獲益,尤其是顱骨切開(kāi)術(shù),但這還需要進(jìn)一步證實(shí)。

    2013年,《柳葉刀》雜志發(fā)表了國際腦出的外科手術(shù)試驗(STICH)II,將時(shí)間改為腦葉出血發(fā)病的49小時(shí),最后得出的結論仍與2005年的結論相同,即常規腦出血患者手術(shù)治療與不手術(shù)治療,6個(gè)月的預后無(wú)統計學(xué)差異。這或許值得我們深思,什么樣的病人需要手術(shù)治療,什么樣的占位效應,手術(shù)治療是獲益的。

    在整個(gè)過(guò)程中,我們應該清楚地知道血塊進(jìn)行清除和切開(kāi)所帶來(lái)的腦組織的損傷,而這種損傷和血腫清除對人體的損傷所帶來(lái)的整體的平衡是非常重要的。在全球有很多研究是有價(jià)值的,2012年《Stroke》雜志有一項研究,即玻璃杯是半滿(mǎn)的還是半空的呢?該研究認為用一種藥物或一種方法就能控制這種具有廣泛損害擠出機制的疾病是過(guò)于天真;早期需要控制出血的進(jìn)展;血腫發(fā)展太大單純藥物無(wú)效,需要考慮手術(shù)治療;小的、深部的出血,手術(shù)將損傷更多正常組織,藥物治療即可;治療方式的選擇必須個(gè)體化。

    改善診療流程-強化全身治療

    我們怎樣才能更早的明確診斷并檢測維護生命體征,怎么才能提供精準的治療,這需要一個(gè)團隊去完成。

    進(jìn)入醫院后,卒中單元的管理是非常重要的。第二個(gè)就是早期的康復。2008年發(fā)表在《Stroke》雜志上的AVERT-II試驗是一項非常有價(jià)值的研究。在2002年的時(shí)候,王少石教授在中華內科雜志上整理過(guò)一篇文章,其歸納的在急性期死亡的64%的中風(fēng)患者不是死于中風(fēng),而是死于并發(fā)癥。而這些并發(fā)癥都與長(cháng)期臥床密切相關(guān)。所以AVERT研究提示卒中患者應該臥床的臥床,可以臥床的盡可能的讓他離開(kāi)床位,這就是AVERT研究最核心的內容。因為你多睡在床上一分鐘就給患者帶來(lái)內環(huán)境不穩定和并發(fā)癥產(chǎn)生的一個(gè)因素。AVERT在整個(gè)過(guò)程讓患者在24小時(shí)之內可以離開(kāi)床位的離開(kāi)床位,不要因為中風(fēng)這一個(gè)事件產(chǎn)生第二個(gè)事件。在這里順便介紹一下正在進(jìn)行的AVERT-III期臨床研究。

    AVERT-III期臨床研究

    ☉ 正在進(jìn)行的AVERT-III期臨床研究預計5年內在全球范圍招募2014例病例。

    ☉ 研究對象是24小時(shí)內病情穩定的缺血性或出血性腦卒中患者。根據卒中的嚴重程度通過(guò)網(wǎng)站進(jìn)行隨機分組為VEM組和對照組。

    ☉ VEM組將在發(fā)病24小時(shí)內接受物理治療師或護士提供的康復干預,每天兩次直至出院或14天。

    ☉ 對照組患者只接受標準康復治療。


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