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    李明目送當天最后一位患者離開(kāi)，時(shí)間已是晚上7點(diǎn)多，實(shí)習生都早走了。一天里只有此時(shí)診室才會(huì )顯得空蕩蕩，其他時(shí)候都是爆滿(mǎn)。

    李明30多歲，個(gè)子不高，雙臂因為長(cháng)期從事推拿點(diǎn)穴顯得比較粗壯。他是廣州一家醫學(xué)院附屬醫院的推拿科醫生，由于家學(xué)淵源，從小學(xué)醫，治愈過(guò)不少疑難雜癥，近幾年名氣漸漸大起來(lái)，慕名前來(lái)求醫的人非常多。

    每天早晨不到8點(diǎn)，他就來(lái)到診室，一般這個(gè)時(shí)候已經(jīng)有不少病人在外守候。然后，實(shí)習生也來(lái)了。因為醫學(xué)院的緣故，醫院每個(gè)診室都有實(shí)習的學(xué)生，這里特別多，經(jīng)常是同時(shí)有好幾個(gè)。

    針對頸椎和失眠的問(wèn)題，記者在這里體驗過(guò)全套問(wèn)診和治療流程，需時(shí)超過(guò)半小時(shí)，如果要用針或拔罐，時(shí)間就更長(cháng)了。如果按照這個(gè)時(shí)間標準，李明全天開(kāi)診8小時(shí)，只能看14——16個(gè)病人。但是在兩三年前的高峰時(shí)期，每天掛他號的人至少有三四十個(gè)，有時(shí)甚至更多。

    為此，他一直不斷地調整著(zhù)流程，讓不同程度的實(shí)習生分擔部分問(wèn)診、替病人放松、拔罐、寫(xiě)病歷等工作，自己只負責正脊、點(diǎn)穴等關(guān)鍵流程。

    那段時(shí)間，他每天一到診室放下包，馬上就開(kāi)始問(wèn)診，一個(gè)病人接著(zhù)一個(gè)病人，較為輕松的工作都讓實(shí)習生“承包”了。李明一舉手投足，對病人都是治療的關(guān)鍵，所以整個(gè)上午他時(shí)時(shí)刻刻都要保持全神貫注，連往椅子上坐一下的時(shí)間都沒(méi)有，有時(shí)甚至顧不上上趟廁所或喝口水。

    到了中午12點(diǎn)，實(shí)習生要去吃飯了，診室外往往還候著(zhù)好幾位病人，于是他就繼續留守，大概1點(diǎn)左右，學(xué)生會(huì )帶點(diǎn)東西上來(lái)給他吃，有時(shí)是快餐，經(jīng)常是油乎乎的肯德基。不過(guò)這時(shí)候他也未必有時(shí)間吃，所以抽屜里總是裝滿(mǎn)各種零食，揣一些在白大褂的兜里，開(kāi)始出現低血糖征兆時(shí)，就剝一顆糖丟嘴里。

    下午的情況也差不多，一次去采訪(fǎng)，等到他下班走出診室，已經(jīng)接近晚上8點(diǎn)，還有一個(gè)想加號的病人追在**后面，讓人哭笑不得。

    不過(guò)，這種狀況持續了不是太久，因為李明發(fā)現，盡管自己每天實(shí)際工作時(shí)間遠遠超過(guò)10小時(shí)，回家累得跟“死狗”一樣，然而他跟病人之間的關(guān)系卻每況愈下，張力越來(lái)越大。

    對此，李明反思，“這種張力產(chǎn)生的根源在于，無(wú)論在什么時(shí)候，醫患關(guān)系都有一個(gè)基本特點(diǎn)，就是醫生和病人之間信息的嚴重不對等”。

    市場(chǎng)化的醫院

    江風(fēng)是廣州一家專(zhuān)科醫院的主任醫師，一般要成為他這個(gè)職級的醫生，至少得是博士。他開(kāi)玩笑地說(shuō)，除了科研機構以外，醫院大概是博士和博士后最多的地方。

    “學(xué)醫辛苦不辛苦，你說(shuō)呢？”他反問(wèn)，“醫學(xué)本科5年，加上碩士、博士，十多年持續不斷的學(xué)習，才造就一位專(zhuān)業(yè)的醫生。”從這個(gè)角度不難理解，病人在醫理病理方面不太可能與醫生有對等的溝通。

    20多年前剛從醫的時(shí)候，江風(fēng)確實(shí)能感覺(jué)到這是個(gè)受人尊重的職業(yè)，在信息獲取渠道極少的年代，病人對醫生甚至可以說(shuō)有點(diǎn)敬畏：基本上是醫生說(shuō)什么就聽(tīng)什么。

    既有面子又有里子，連找對象都特別吃香---這也是為什么當年很多父母愿意花費那么高的學(xué)費和時(shí)間成本培養孩子成為醫生的原因。然而時(shí)至今日，江風(fēng)和太太在家里卻常對孩子說(shuō)：以后學(xué)什么都可以，就是不要學(xué)醫！

    重要的心理轉折就發(fā)生在這十多年間。

    “說(shuō)實(shí)話(huà)，如果看病不貴，甚至不用錢(qián)，很多矛盾就不會(huì )這么尖銳。”一直以敢言著(zhù)稱(chēng)的廣東省衛生和計劃生育委員會(huì )副主任廖新波一直不諱言自己的立場(chǎng)—**把醫院推向市場(chǎng)，是近10年來(lái)醫患關(guān)系惡化最根本的原因。

    近些年來(lái)，國家對醫院的財政補助急劇下降，到2006年，**下?lián)艿呢斦a助僅占醫院總收入的6%，醫院超過(guò)90%的收入不得不從“市場(chǎng)”取得。

    這意味著(zhù)，醫生需要以市場(chǎng)等價(jià)交換的方式為自己掙工資。目前中國醫護人員的收入包含基本工資、津補貼和獎金三部分，其中占比最大的是與所在科室“效益”相掛鉤的獎金。

    那么科室效益又是如何組成的呢？以廣東省中醫院為例，普通門(mén)診掛號費4元，專(zhuān)家7元，主任醫師9元。也就是說(shuō)，以一個(gè)普通醫生一天看20個(gè)病人計，一天的勞動(dòng)價(jià)值是80元，即便主任醫師，也只有180元。在人力成本極低的醫療價(jià)格體系下，從醫院到科室到醫生個(gè)人，都只能依靠業(yè)務(wù)收入，尤其是藥品和檢查收入來(lái)彌補。

    “現在決定醫生收入差距的不是醫術(shù)，而是所在的科室是否能創(chuàng )收。”開(kāi)大處方、大檢查、進(jìn)口藥等等激發(fā)醫患矛盾的問(wèn)題由此而生。客觀(guān)地說(shuō)，李明認為肯定不是所有科室和醫生都這樣，然而，也確實(shí)有人這么干。很多時(shí)候，“做”或“不做”，真的要憑科室領(lǐng)導和醫生自身的良知去衡量。

    這個(gè)過(guò)程中，醫生也被拋進(jìn)了一個(gè)自我價(jià)值感與道德交煎的兩難境地。

    在這樣的大環(huán)境下，患者對醫院和醫生的不信任感日漸滋生，并愈演愈烈。有如硬幣另一面的展現：過(guò)往，專(zhuān)業(yè)知識水平的不對等，使醫生在醫患關(guān)系中處于高高在上的位置；如今它卻成了加深病人對醫生的質(zhì)疑，阻礙醫患溝通的關(guān)鍵。

    缺失的價(jià)值認同

    內科醫生王雁告訴記者，近年越來(lái)越常見(jiàn)一種情況，就是病人在看病前，會(huì )先就自己的癥狀上網(wǎng)查很多資料，網(wǎng)絡(luò )問(wèn)診，然后再到醫院就醫。如果醫生的診斷和處方與搜尋到的資料差異較大，他們就會(huì )質(zhì)疑，或者換一個(gè)醫生再看。“就是懷疑，你有沒(méi)有為了藥品提成給我亂開(kāi)藥，甚至故意誤診。”

    誠然，在缺乏互信的醫患關(guān)系中，病人普遍感覺(jué)自己是弱勢群體，但共情到醫生內心波瀾和痛苦的人卻很少。

    “以藥養醫，表面上看，醫生是得益者，但實(shí)際上，當中首先被損害的正是醫生的尊嚴。”王雁沉重地說(shuō)，“一個(gè)醫生，寒窗苦讀、治病救人的價(jià)值感，體現在哪里？4——9元的掛號費嗎？你醫術(shù)高明，治好一個(gè)病人，價(jià)值就是7元，然后為了保證能吃飽飯，還得想‘賣(mài)藥’的事，誰(shuí)的收入高跟醫術(shù)沒(méi)啥關(guān)系，跟誰(shuí)的藥更貴有關(guān)。醫生的自我認同感和價(jià)值感會(huì )不會(huì )產(chǎn)生混亂？”

    更讓王雁感到難受的是，體制問(wèn)題和部分醫生的“出格”行為，使整個(gè)醫生群體都被放到了審判席上。

    作為個(gè)體來(lái)說(shuō)，她愿意選擇放棄追求更高（其實(shí)只是更合理）的收入，堅守一個(gè)醫生的道德感和良知。然而，即便是這樣，已經(jīng)失去信任能力的病人不會(huì )相信你，他們或有意或無(wú)意地，總會(huì )先對醫生進(jìn)行有罪認定，用雷達般的目光進(jìn)行排查—“不要說(shuō)碰上真正的沖突，有時(shí)僅是體會(huì )到這種張力，內心就會(huì )充滿(mǎn)屈辱感。”

    作為醫療界的“明星官員”，廖新波經(jīng)常在博客、微博和媒體采訪(fǎng)中普及各種醫學(xué)常識：比如現代醫學(xué)發(fā)展速度遠遠跟不上科學(xué)發(fā)展的日新月異，很多年過(guò)去了，有些疾病治愈率仍然是很低，而多數疾病的誤診率卻仍然是很高……

    “其實(shí)，廖新波說(shuō)門(mén)診50%誤診，住院30%誤診，我覺(jué)得還是保守了，我感覺(jué)門(mén)診誤診率可能接近60%，很多病其實(shí)是誤診后誤打誤撞治好的，因為同一種藥可能針對的類(lèi)似疾病有很多嘛。”李明說(shuō)，“所以，針對同一個(gè)癥狀，不同的醫生初診結果不一樣是很正常的事。”

    然而，還是有病人拿著(zhù)其他醫生的診斷結果回來(lái)找王雁。有一次，她在走廊里被劈頭蓋臉罵了整整10分鐘，雖然不了了之，但是回家后，她哭了整整一天。

    暴風(fēng)雨中的例外

    不過(guò)，暴風(fēng)雨中也有例外。年近70的老中醫冉玲就從不為醫患關(guān)系而困擾。數十年從醫生涯中，她幾乎沒(méi)有和患者產(chǎn)生過(guò)大的矛盾沖突。

    周一清晨5點(diǎn)多就有人在診所門(mén)前等候，掛的是冉玲的號。這是廣州一家民營(yíng)社區醫院，然而麻雀雖小、五臟俱全，每年接診人次都在廣州社區醫院中名列前茅。

    冉玲是退休后才被聘到這家醫院來(lái)的，由于對婦科疾病尤其是不孕不育的治愈率高，很快就形成口碑，有不少珠三角的患者都特意來(lái)找她看病。

    冉玲每天出診6小時(shí)，只掛12個(gè)號。就是這樣，遇到緊急加號的病人，她還是經(jīng)常熬到晚上七八點(diǎn)才下班。因為她一直堅持一個(gè)原則，不論初診還是復診，平均每個(gè)病人能在她這里得到30分鐘的時(shí)間。

    說(shuō)實(shí)話(huà)，她并不是一個(gè)好脾氣的醫生，經(jīng)常會(huì )急，遇到不遵醫囑的病人還會(huì )很兇，“但我和病人的關(guān)系一直很好”。除了望聞問(wèn)切，診斷開(kāi)藥外，她會(huì )不厭其煩地主動(dòng)向病人解釋簡(jiǎn)單的醫理，讓她們能了解到自己病情是如何發(fā)生和發(fā)展的，包括解釋所開(kāi)的每一服藥和每項檢查的作用和必要性，“我希望她們明白了這些后，日后能自己注意，不再復發(fā)”。

    即使全國各地醫患沖突已然白熱化，病人在她面前仍然沒(méi)脾氣。

    在哀聲一片中，冉玲的故事并不是個(gè)例，“不僅是我，診所其他醫生的醫患關(guān)系也都不錯”。這就如同一線(xiàn)希望之光，證明了即使在體制問(wèn)題和矛盾已經(jīng)如此深化的情況下，醫患之結亦不是完全不可解，而其關(guān)鍵則在于消除信息不對等給病人帶來(lái)的被愚弄感及不安全感。畢竟，醫生和病人都是醫療體制問(wèn)題的受害者，他們的關(guān)系本不應如此。

    然而，在三甲大醫院，冉玲這種行醫方式幾乎不可**。

    以前，李明和病人的關(guān)系也處得很好，他與冉玲頗有相似之處，就是發(fā)自?xún)刃牡叵矚g與病人溝通交流。推拿科的特點(diǎn)也決定了他和每個(gè)病人都會(huì )有一定的交流時(shí)間，有時(shí)他甚至會(huì )一邊給病人做治療，一邊教他們一些日常保健穴位和手法。

    然而，正如前所述，當門(mén)診量大增之后，他的病人情緒和怨言也多了很多。后來(lái)，他不得不嚴格“限號”，重新增加與病人的溝通時(shí)間，以緩解他們日趨高漲的情緒。但這樣又產(chǎn)生了另外一個(gè)問(wèn)題：要求加號的病人越來(lái)越多，令他不勝其擾。

    資源配置

    這就是目前醫療資源分配的現狀。大醫院醫護人員忙得焦頭爛額。“我一個(gè)上午一般要看20——30個(gè)病人，”江風(fēng)說(shuō)，“你可以算一下，平均每人只能控制在幾分鐘內。”最近，他所在的醫院護士人手嚴重短缺，“都轉行了，本來(lái)太辛苦、工資低，現在還加上人身安全的風(fēng)險。”

    李明開(kāi)玩笑說(shuō)，很多人都喜歡娶護士，以為她們溫柔、會(huì )照顧人，其實(shí)護士工作時(shí)累得要死，回到家多半是倒頭就睡，連家務(wù)都不做。“好像我自己，幾乎不怎么幫老婆推拿，實(shí)在太累了。”

    很多時(shí)候，點(diǎn)燃醫患沖突***的并不是醫術(shù)問(wèn)題。僅僅是一個(gè)態(tài)度的疏忽，就引爆了患者深受疾病困擾下極度不穩定的情緒。這些江風(fēng)們都知道，但超負荷的工作量使得他們難以時(shí)刻保持覺(jué)察。

    與之形成鮮明對比的是，自新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)，中央投入600多億元支持縣醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務(wù)中心建設，很多社區醫院卻是門(mén)庭冷落，醫生除了給小孩打打預防針外無(wú)所事事，鮮少有冉玲所在的診所那么紅火的。

    “這其實(shí)特別可惜的，如果社區醫院的資源能用起來(lái)，能分流大醫院的很大部分壓力。”廖新波說(shuō)。當然，這當中也有很多體制問(wèn)題需要理順，比如社區醫院醫生難以晉升，故而無(wú)法吸引年輕醫生等。

    “在這樣的制度瓶頸下，我們的診所選擇聘請已退休和年齡比較大，已經(jīng)沒(méi)有晉升要求的醫生，算是另辟蹊徑。”冉玲說(shuō)，“目前看來(lái)，醫患雙方都很滿(mǎn)意。”

    而在大醫院，最令人沮喪的是，很多醫生正在被不斷刷新的暴力傷醫事件、工作的疲憊及價(jià)值感缺失等負面感受不斷侵蝕，失去了進(jìn)取的心態(tài)。“因為怕**，現在我所見(jiàn)的大多數醫生，面對把握不大的病情時(shí)，都傾向于采取保守治療，而不去嘗試更有希望的新療法。”江風(fēng)說(shuō)，甚至有很多醫生、醫學(xué)生開(kāi)始放棄醫學(xué)事業(yè)。

    這些都一再印證了—醫患矛盾如若不解決，傷害的是雙方。