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    降低心臟驟停昏迷患者的核心體溫可改善結局的觀(guān)念也被廣為接受，但在美國心臟協(xié)會(huì )(AHA)年會(huì )上發(fā)布的兩項最新研究對這一觀(guān)念提出了質(zhì)疑。這兩項研究顯示，降至低體溫水平與正常體溫相比、院前與院內相比，降溫治療均不能明顯改善死亡率或神經(jīng)結局。這兩篇論文分別同期發(fā)表在《新英格蘭醫學(xué)雜志》和《美國醫學(xué)會(huì )雜志》上。

    誘導低體溫目前是昏迷的院外心臟驟停存活患者的標準治療。但一些動(dòng)物模型提示，越早開(kāi)始降溫，結局就越好。華盛頓大學(xué)的Francis Kim博士及其同事研究發(fā)現，在1,359例患者中，無(wú)論從何時(shí)開(kāi)始進(jìn)行低體溫誘導，結局均基本相同(JAMA 2013 Nov. 17 [doi:10.1001/jama.2013.282173])。

    研究者將患者隨機分組，在現場(chǎng)、轉運過(guò)程中或到達醫院時(shí)給予誘導低體溫治療。干預組患者輸注多達2 L的冰生理鹽水、7~10 mg泮庫溴銨和1~2 mg**，目標體溫為34 ℃。對照組患者在院內接受低體溫誘導，根據各個(gè)醫院的規定采取體表或血管內治療。根具有無(wú)心室顫動(dòng)(VF)將患者分為兩組。無(wú)VF的患者年齡更大(68歲 vs. 62歲)。其他基線(xiàn)特征相似，包括從撥打電話(huà)到恢復自主循環(huán)的時(shí)間、心律和血壓。

    結果顯示，現場(chǎng)干預使有VF和無(wú)VF的患者的平均核心體溫分別降低了大約1.2 ℃和1.3 ℃。這些患者的核心體溫降至34 ℃的時(shí)間比在院內接受降溫治療的患者提前了1小時(shí)以上。干預組和對照組在存活至出院的患者比例方面沒(méi)有明顯區別(有VF：63% vs. 64%；無(wú)VF：19% vs. 16%)。兩組患者在出院時(shí)神經(jīng)狀態(tài)(完全康復或輕度受損)方面也無(wú)顯著(zhù)差異。在有VF的患者中，干預組和對照組分別有57%和62%的患者在出院時(shí)處于良好神經(jīng)狀態(tài)；在無(wú)VF的患者中，兩組分別有14%和13%的患者獲得了良好神經(jīng)狀態(tài)。

    兩組在從昏迷中蘇醒或在昏迷中死亡的患者比例方面均無(wú)顯著(zhù)差異。有VF的兩組患者的中位住院時(shí)間均為9天，無(wú)VF的兩組患者的中位住院時(shí)間均為11天。作者指出，有部分證據顯示干預增加了傷害。干預組在轉運途中再次發(fā)生心臟驟停的患者明顯多于對照組(26% vs. 21%)。不僅如此，干預組患者的氧合水平明顯更低，首次胸部X線(xiàn)顯示肺水腫的幾率明顯更高，并且在住院頭12個(gè)小時(shí)內對利尿劑的使用明顯更多。

    研究者指出：“重要的是，院前降低體溫的方法可能與早期損害有關(guān)，掩蓋了后續的改善。再次心臟驟停可能加重腦缺血，雖然不影響早期死亡率，但會(huì )增加住院后期的死亡風(fēng)險。”另一項研究提出了“誘導低體溫與維持接近正常體溫相比能否帶來(lái)顯著(zhù)獲益”的問(wèn)題。結果顯示，體溫降至33 ℃的患者的結局并不優(yōu)于核心體溫維持在36 ℃的患者(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMoa1310519] )。

    主要研究者、瑞典赫爾辛堡醫院的Niklas Nielsen醫生指出：“我們的試驗表明，與維持36 ℃體溫相比，將體溫降至33 ℃不能為院外心臟驟停的昏迷患者帶來(lái)任何益處。”這個(gè)研究團隊分析了接受兩種降溫方案的939例患者的結局。主要終點(diǎn)是入組后180天全因死亡率。次要終點(diǎn)包括180天時(shí)死亡或不良神經(jīng)結局的復合終點(diǎn)，采用腦功能分類(lèi)(CPC)和改良Rankin量表進(jìn)行評價(jià)。

    干預包括36小時(shí)的降溫和逐步復溫。允許使用冰袋、冰水和血管內或體表溫度管理措施。在28小時(shí)候開(kāi)始逐步復溫至37 ℃； 36小時(shí)后停止或減弱。在此之后，兩組患者均接受發(fā)熱控制措施，防止體溫反彈至37.5 ℃以上。患者的平均年齡為64歲；多數(約75%)以VF為首要的心律失常。自主循環(huán)恢復的中位時(shí)間為心臟驟停后25分鐘。所有患者在達到醫院時(shí)均處于昏迷狀態(tài)。中位隨訪(fǎng)256天。

    對多數患者(76%)采用體表冷卻系統進(jìn)行體溫管理；對其余患者采用血管內導管進(jìn)行降溫。33 ℃組有3例、36 ℃組有4例患者未接受分配的干預方案；根據臨床醫生的決定，33 ℃組有16例患者的復溫時(shí)間早于預定方案。在住院的第1個(gè)星期內，247例患者(33 ℃組132例、36 ℃組115例)撤除了生命支持。撤除的原因包括腦死亡、多器官衰竭和倫理問(wèn)題。在末次隨訪(fǎng)時(shí)，33 ℃組和36 ℃組分別有50%和48%的患者死亡，組間無(wú)顯著(zhù)差異。不論采用CPC還是改良Rankin量表進(jìn)行評價(jià)，兩組在死亡或不良神經(jīng)結局的復合終點(diǎn)方面也均無(wú)明顯差異。這些結果在所有的校正后分析中、在意向治療人群中，以及在按方案治療人群中均相似。

    不良事件較常見(jiàn)，33 ℃組和36 ℃組分別有93%和90%的患者發(fā)生不良事件。最常見(jiàn)的是低鉀血癥，在33 ℃組中更常見(jiàn)(19% vs. 13%)。本項研究與既往支持誘導低體溫治療的研究的一個(gè)重要不同之處在于，“我們在兩組中均不允許體溫自然變化，而是在干預過(guò)程中積極控制體溫，以防止心臟驟停后3天內出現發(fā)熱。”研究者認為，很難將上述結果與2006年的心臟驟停后降低體溫研究進(jìn)行比較。后者首次發(fā)現心臟驟停后降低體溫有益。本項研究中兩組的死亡率均低于2006年試驗——很可能是由于近年來(lái)在心臟驟停患者院前和院內急救方面已取得了較大進(jìn)展。

    研究者指出：“與36 ℃相比，我們沒(méi)有發(fā)現已33 ℃為目標體溫會(huì )導致任何傷害，但也沒(méi)有發(fā)現33 ℃組在任何結局指標上占有優(yōu)勢。”基于上述結果，需要慎重考慮院外心臟驟停患者的目標體溫。Kim博士無(wú)利益沖突披露。他的幾名合著(zhù)者承認與多家醫療器械公司有利益關(guān)系。Nielsen醫生無(wú)利益沖突透露。他的5名合著(zhù)者承認與外部實(shí)體有利益關(guān)系，但這些實(shí)體均與本研究無(wú)關(guān)。隨刊述評：包括降低體溫在內的進(jìn)展使我們得以成功治療心臟驟停

    Jon C. Rittenberger博士和Clifton W. Calloway博士在隨刊述評中指出，Nielsen醫生及其同事發(fā)現誘導低體溫與維持接近正常體溫相比并不能給院外心臟驟停患者帶來(lái)實(shí)質(zhì)性益處(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMe1312700])。“這項高質(zhì)量研究的樣本量比原有試驗樣本量總和(共招募352例患者)的2倍還多，并且充分運用了現代重癥監護措施。”關(guān)于這項研究為何得出不同于既往研究的結果，述評作者認為有多方面原因。其中最大的因素很可能是，數年來(lái)我們已在急診治療方面取得了重要進(jìn)展，從而減少了單項干預措施的增量效益。

    此外，不同心臟驟停患者的疾病嚴重程度差異較大，或許存在能從誘導低體溫治療中獲益的患者亞組，但事先沒(méi)有指定這類(lèi)患者。尤其是如果要校正降低體溫的程度和持續時(shí)間以便與腦損傷嚴重程度相匹配，則某個(gè)亞組的獲益就可能被整體數據所掩蓋。述評作者總結道：“本項試驗帶給我們的最重要信息是，包括體溫控制在內的現代積極治療使得CPR后住院患者的生存率超過(guò)了死亡率。與10年前不同的是，在CPR后恢復自主循環(huán)的患者中有1/2而不是1/3可存活至出院。很少有其他醫療領(lǐng)域在這么短的時(shí)間內取得這么大的進(jìn)步。”

    Clifton W. Callaway博士是匹茲堡大學(xué)急診醫學(xué)研究所主任。他承認接受了多個(gè)心臟健康組織提供的演講費，并持有兩項心臟復蘇術(shù)相關(guān)設備的專(zhuān)利。Jon C. Rittenberger博士是匹茲堡大學(xué)急診醫學(xué)科住院醫師研究部主任。他由于進(jìn)行有關(guān)急診醫學(xué)的演講而接受了酬金和講課費。