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　　肺炎支原體（ｍｙｃｏｐｌａｓｍａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ，ＭＰ）可引起兒童上或下呼吸道感染，是社區獲得性肺炎的重要病原，目前報道顯示約２０％的兒童社區獲得性肺炎均由肺炎支原體所引起。肺炎支原體肺炎（ｍｙｃｏｐｌａｓｍａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＭＰＰ）易復發(fā)或遷延不愈，致難治性肺炎支原體肺炎（ｒｅｆｒａｃｔｏ－ｒｙｍｙｃｏｐｌａｓｍａｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＲＭＰＰ），嚴重危害兒童健康，已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)，其發(fā)病機制及治療尚未完全明確，有許多方面需要進(jìn)一步探討。
 

１ＲＭＰＰ的發(fā)病機制
ＲＭＰＰ的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為可能與支原體耐藥、免疫學(xué)、混合感染等因素有關(guān)。
１１對大環(huán)內酯類(lèi)抗生素耐藥大環(huán)內酯類(lèi)藥物是治療ＭＰ感染的首選抗生素。但從２００１年日本首次分離出對大環(huán)內酯類(lèi)抗生素耐藥的ＭＰ之后，多個(gè)國家相繼分離出對大環(huán)內酯類(lèi)抗生素耐藥的ＭＰ菌株［４］。且ＭＰ的耐藥率逐年增長(cháng)，日本的一項研究顯示２００２～２００６年ＭＰ的耐藥率從０％增至３０.６％，另有報道住院兒童ＭＰ耐藥率＞８０％。由耐藥ＭＰ感染引起的ＭＰＰ治療困難，極易發(fā)展為ＲＭＰＰ，故考慮ＲＭＰＰ與ＭＰ出現耐藥有關(guān)。目前認為，引起ＭＰ耐藥的主要機制是大環(huán)內酯類(lèi)藥物作用靶位點(diǎn)的堿基突變，主要存在２０６３、２０６４、２０６７、２６１７位點(diǎn)突變。
１２免疫功能紊亂ＭＰ感染可引起機體細胞免疫和體液免疫功能紊亂。嚴永東發(fā)現，ＲＭＰＰ和普通ＭＰＰ患兒ＣＤ４＋及ＣＤ４＋／ＣＤ８＋比值均低于正常對照組，ＣＤ８＋、ＣＤ１９＋及免疫球蛋白Ｇ、免疫球蛋白Ｍ水平高于正常對照組，ＲＭＰＰ組ＣＤ３＋、ＣＤ１６＋、ＣＤ５６＋明顯低于普通ＭＰＰ組和正常對照組，ＣＤ１９＋明顯高于普通ＭＰＰ組和正常對照組。
１３合并其他病原體感染由于ＭＰ可引起細胞毒性損傷，并誘導細胞凋亡，導致氣管黏膜損傷，易合并肺炎鏈球菌、巨細胞病毒、ＥＢ病毒（又稱(chēng)人類(lèi)皰疹病毒４型，ＥＢ是發(fā)現者ｅｐｓｔｅｉｎ和Ｂａｒｒ的簡(jiǎn)寫(xiě)，臨床上多直接稱(chēng)為ＥＢ病毒或微小病毒感染）；同時(shí)ＭＰ感染可降低機體的抗感染能力，易導致條件致病菌感染，這也可能是引起“難治性”發(fā)病的機制之一。
１４黏液－纖毛系統損害及肺不張臨床治療中發(fā)現，ＲＭＰＰ患兒痰液黏稠，易出現肺不張；纖維支氣管鏡發(fā)現支氣管黏膜充血明顯、粗糙腫脹，管腔見(jiàn)大量黏液栓堵塞管口，且出現炎性狹窄甚至閉塞。考慮為ＭＰ侵害呼吸道黏膜細胞致纖毛運動(dòng)功能障礙，腺體增生及支氣管上皮細胞脫落，形成黏液栓堵塞氣管，分泌物不能排除，導致肺不張，進(jìn)而使病情遷延不愈。

２支原體感染的概述和ＲＭＰＰ臨床表現支原體是迄今能在無(wú)生命培養液中生長(cháng)繁殖的最小原核細胞微生物，已發(fā)現６０余種，對人類(lèi)有致病作用的有３種：ＭＰ、人型支原體和解脲支原體。人類(lèi)對支原體普遍易患，以學(xué)齡兒童多見(jiàn)，但嬰幼兒的病情常更為嚴重。ＭＰＰ起病大多緩慢，潛伏期２～３周，癥狀輕重不一，主要表現為發(fā)熱、頭痛、咽痛及刺激性咳嗽。咳嗽早期以干咳為主，陣發(fā)性、劇烈，后期有痰，肺部體征少，在整個(gè)病程中可無(wú)任何陽(yáng)性體征，少數病例可有呼吸音減弱或干濕性?音。ＲＭＰＰ多表現為稽留熱，劇烈咳嗽，病情進(jìn)展迅速，常表現為肺部大片炎性浸潤，可累及單側或雙側肺葉，可出現肺不張及大量胸腔積液、肺膿腫等，以及肺外多器官系統功能損害。肺外損害可表現為腦炎、急性腎小球腎炎綜合征、心肌炎和心包炎、溶血性貧血、噬血細胞綜合征、類(lèi)傳染性單核細胞增多癥、Ｓｔｅｖｅｎｓ－Ｊｏｈｎｓｏｎ（又稱(chēng)口腔－黏膜－皮膚－眼綜合征或多形性滲出性紅斑）綜合征、非特異性肌痛、持續關(guān)節痛、關(guān)節炎、腹痛、嘔吐、肝損害等多系統受累。

３ＲＭＰＰ的診斷
符合ＲＭＰＰ的診斷標準，結合病原學(xué)檢測及胸部Ｘ線(xiàn)檢查及纖維支氣管鏡檢，可對ＲＭＰＰ做出診斷。
３１ＲＭＰＰ的診斷標準①臨床表現病情重，合并肺外多
系統并發(fā)癥及肺外多系統損害；②使用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素治療≥１周，患兒臨床癥狀和影像學(xué)表現繼續加重；③病程長(cháng)，常＞４周；④符合《實(shí)用兒科學(xué)》制訂的小兒重癥肺炎的診斷標準。
３２病原學(xué)檢測
３２１支原體培養支原體培養是鑒定ＭＰ感染的金標準；目前主要應用快速液體培養法，具有方便快捷、特異的優(yōu)勢，很適合臨床早期診斷，但存在一定假陽(yáng)性。
３２２血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測是目前診斷ＭＰ感染的常規實(shí)驗室手段，肺炎支原體特異性ＩｇＭ抗體滴度持續＞１∶１６０或雙份血清（間隔２周）恢復期抗體滴度增加到原來(lái)的４倍或下降至原來(lái)的１／４［１３］可確診支原體感染。其中酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測方法敏感性高、特異性強、重復性好，１～２ｈ即可得到結果，故臨床最為常用。
３?２?３分子生物學(xué)方法包括基因探針?lè )ǎ酆厦告湻磻ǎ穑铮欤恚澹颍幔螅澹悖瑁幔椋睿颍澹幔悖簦椋铮頮c_m___，ＰＣＲ）及熒光定量ＰＣＲ法。ＰＣＲ法可以檢出微量ＤＮＡ（相當于１～３個(gè)支原體），且實(shí)驗時(shí)間短、特異性和敏感性高，用藥２周后仍可得到陽(yáng)性結果，適合于早期快速診斷，還可用于判斷療效，普通ＰＣＲ易污染而出現假陽(yáng)性結果；而熒光定量ＰＣＲ法則避免了普通ＰＣＲ操作中的污染問(wèn)題，已應用于臨床，但因技術(shù)要求高，基層醫院應用困難。
３３影像學(xué)檢查ＲＭＰＰ的胸部Ｘ線(xiàn)多可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤，常合并胸腔積液。ＣＴ可見(jiàn)斑片狀或大片陰影，高分辨率ＣＴ可見(jiàn)馬賽克灌注征象、單側肺透亮度增加、支氣管擴張、毛玻璃陰影等。
３４纖維支氣管鏡ＲＭＰＰ纖維支氣管鏡下均以支氣管內膜炎癥為主要表現，病變部位可見(jiàn)黏膜充血水腫、分泌物附著(zhù)，葉或段支氣管開(kāi)口痰堵，管腔內黃膿性痰栓形成，葉或段支氣管開(kāi)口炎性狹窄、黏膜小結節樣突起、肉芽樣增生物阻塞開(kāi)口，甚至黏膜糜爛、出血。且檢查同時(shí)可以留取肺泡灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢測及藥物敏感試驗。

４ＲＭＰＰ的治療
４１合理應用抗生素目前兒童主要使用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素治療ＭＰＰ，以紅霉素為首選。常用劑量為２０～４０ｍｇ／（ｋｇ/ｄ），分３～４次靜脈滴注或口服；紅霉素對清除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除ＭＰ效果不明顯，且胃腸道反應重，靜脈滴注時(shí)間長(cháng)，兒童多不能耐受，故目前臨床治療較多應用阿奇霉素，常用劑量為１０ｍｇ／（ｋｇ/ｄ）；但少數文獻報道兩者對ＭＰＰ的療效，如發(fā)熱、病程方面無(wú)明顯差異。由于ＭＰ血癥的概念的提出，目前多采用兼顧血藥濃度與細胞內藥物濃度平衡的治療方案，即紅霉素與阿奇霉素的序貫療法：先靜脈滴注紅霉素１０ｄ左右，然后再口服阿奇霉素３ｄ，停４ｄ，７ｄ為一療程。根據病情變化情況可重復２～４次，甚至達４～８次。到目前為止，臨床上應用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素序貫治療ＭＰＰ還沒(méi)有統一標準，均為經(jīng)驗性治療方案。目前已生產(chǎn)出酮內酯類(lèi)的泰利霉素、噻霉素等第三代對耐藥菌有效的大環(huán)內酯類(lèi)抗生素。但泰利霉素可伴有嚴重肝損傷、肝衰竭及罕見(jiàn)的視力損害等藥物不良反應，限制了該藥的使用。已有噻霉素治療社區獲得性肺炎的報道，但尚未應用于兒童。對于ＲＭＰＰ，有聯(lián)合利福平治療ＭＰ感染的報道，對于縮短發(fā)熱時(shí)間，
減輕咳嗽，促進(jìn)?音消失，降低平均住院天數均有較好的療效，且用藥安全，不良反應小，值得推廣應用。而韓旭等通過(guò)對支原體的藥物敏感性試驗提示，所有ＭＰ分離株對利福平耐藥，得出臨床不能應用利福平治療ＭＰ及耐藥菌株感染的結論，故需進(jìn)一步的臨床研究。若病原學(xué)檢查提示混有細菌、病毒或真菌感染時(shí)，應及時(shí)應用敏感藥物。另外，中西醫聯(lián)合治療ＲＭＰＰ已引起關(guān)注，洪麗軍等、錢(qián)亞玲采用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素聯(lián)合中藥口服及外敷的中西醫聯(lián)合治療方法治療ＲＭＰＰ，已取得較好的臨床療效，其機制和方法有待進(jìn)一步研究和探討。
４２糖皮質(zhì)激素應用針對ＲＭＰＰ患兒，Ｔａｍｕｒａ等應用甲潑尼龍沖擊治療，Ｌｅｅ等采用了潑松龍口服治療，均取得了明顯的臨床療效，因而對于ＲＭＰＰ患兒可應用糖皮質(zhì)激素。目前激素的常見(jiàn)用法為氫化可的松或琥珀酸氫化可的松５～１０ｍｇ（ｋｇ/ｄ）或地塞米松０１～０２５ｍｇ／（ｋｇ/ｄ），靜脈滴注；或潑尼松龍１～２ｍｇ／（ｋｇ/ｄ），分次口服，一般療程３～５ｄ。
４３免疫治療研究表明，對于ＲＭＰＰ在應用免疫調節劑后，治療組平均病情反復次數、持續時(shí)間、使用抗生素時(shí)間均較對照組明顯減少，故在常規治療效果欠佳的情況下，可以考慮應用免疫治療。
４４纖維支氣管鏡的應用隨著(zhù)纖維支氣管鏡在兒科疾病中的不斷使用，目前也逐漸成為支原體肺炎的重要診斷工具。肺不張是ＲＭＰＰ常見(jiàn)的肺內并發(fā)癥，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可以直接對病變部位進(jìn)行肺泡灌洗，清除氣管分泌物及病原微生物，緩解肺不張，對于病程長(cháng)、存在氣管炎性狹窄的患兒可以給予球囊擴張，以利于炎性分泌物的排出。并且，可以局部給藥以利于疾病的恢復。對肺泡灌洗液進(jìn)行細菌培養及藥敏檢測，可以進(jìn)一步調整治療。

５小結
對于明確診斷支原體肺炎的患兒，臨床醫師應密切關(guān)注患兒的臨床表現，對于持續高熱不退、肺部體征明顯且合并多系統損害的ＲＭＰＰ患兒，應在臨床表現的基礎上結合病原學(xué)及影像學(xué)檢查，做到早期診斷，早期合理應用大環(huán)內酯類(lèi)抗生素。若合并細菌感染，可根據藥敏試驗結果，聯(lián)合應用敏感藥物，必要時(shí)聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素或免疫調節劑，對于肺不張的患兒及早應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，大多數患兒預后良好。