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    全科醫生在中國還是個(gè)新名詞，相關(guān)制度的建立僅僅開(kāi)始于兩年前。2011年6月22日，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議決定建立全科醫生制度。時(shí)至今日，中國仍在努力“整編”出一支全科醫生隊伍，以應對越來(lái)越重的醫療壓力。

    同是全科醫生，國內外卻天壤之別。中國發(fā)展全科醫生剛剛開(kāi)始，無(wú)論從人數還是技藝，都無(wú)法滿(mǎn)足現實(shí)的需要。而社區往往是全科醫生的寄居之所，缺藥缺醫缺技能讓患者不得不放棄社區醫院。

    在國外，全科醫生已成為現代醫學(xué)的“半邊天”:全科醫生們所受的訓練和經(jīng)驗使之能夠從事內外科等若干領(lǐng)域的服務(wù)；必要時(shí)，全科醫生也適度地利用社會(huì )資源及專(zhuān)科咨詢(xún)，為個(gè)人及其家庭提供連續性的醫療保健服務(wù)。

    老年人的社交場(chǎng)所

    2013年8月初的上海，平均溫度達到40.8攝氏度，在熱得誰(shuí)都不愿意出門(mén)的天氣里，上海徐匯區康健街道社區衛生服務(wù)中心仍接待了1800名左右的患者掛號。

    這里的患者90%左右都是老人。社區衛生服務(wù)中心的自助掛號機從早上7點(diǎn)15分開(kāi)始工作，老人經(jīng)常穿著(zhù)拖鞋睡衣，先過(guò)來(lái)掛個(gè)號，然后提著(zhù)購物袋去周?chē)牟藞?chǎng)買(mǎi)菜買(mǎi)早點(diǎn)，8點(diǎn)左右再回醫院看病。

    康健街道社區衛生服務(wù)中心共有30名全科醫生，管理著(zhù)住在這里的9萬(wàn)多社區居民，基本上平均每千人有3名全科醫生負責。

    “我們這里平時(shí)門(mén)診掛號大約有每天2000人左右，有一年過(guò)春節的前一天，達到4000多人。”康健街道社區衛生服務(wù)中心全科副主任醫師李震宇介紹，老年人有備藥的習慣，而常用的老年人用藥這里幾乎都有。

    李震宇提供的上海市有關(guān)數據顯示，上海老年人每年看病20——30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行動(dòng)不便等特點(diǎn)，讓他們更傾向于選擇社區衛生服務(wù)中心。“這里有點(diǎn)像老年人的社交場(chǎng)所。”李震宇形容。

    上海社區衛生服務(wù)中心的前身一般都是地段醫院，“當時(shí)地段醫院的用藥自主權比現在大得多，可以使用1400多種藥。”但如今，用藥限制已經(jīng)成為影響到社區衛生服務(wù)中心發(fā)展的可見(jiàn)因素了。“現在PCI圍手術(shù)期的用藥70%不能在社區得到滿(mǎn)足，慢性肝炎抗病毒用藥100%不能在社區得到滿(mǎn)足，這樣的用藥環(huán)境肯定會(huì )導致病患倒流。”李震宇補充。

    目前在社區衛生服務(wù)中心理，連透析腎病的治療也無(wú)法進(jìn)行。李震宇介紹，有一次他去**學(xué)習，看到一家私人診所都能開(kāi)展透析服務(wù)，每個(gè)月可以為50名患者治療，他感到很震驚。

    “現在大醫院專(zhuān)科門(mén)診做的工作和社區門(mén)診差別不大，不能體現專(zhuān)科的價(jià)值。”李震宇說(shuō)。

    首都醫科大學(xué)家庭醫學(xué)系主任崔樹(shù)起教授說(shuō)，“全科醫生服務(wù)的應該是全部人群，而不僅僅是老年人，全科醫生的作用基本上是負責預防、治療以及保健。專(zhuān)科醫生坐等病人是無(wú)法充當預防疾病的主力軍的。”他認為，在中國看病難看病貴的國情下，全科醫生的功能還未完全發(fā)揮。

    全科醫生的培養途徑

    根據世界衛生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫生才能夠滿(mǎn)足新世紀的健康需求。

    中國在“十二五”計劃中明確指出，到2015年，將通過(guò)轉崗培訓、在崗培訓和規范化培養等多種途徑，培養15萬(wàn)名全科醫生，使每萬(wàn)名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個(gè)鄉鎮衛生院均有全科醫生。

    而中國目前的全科醫生和助理醫生只有7.8萬(wàn)人，而且學(xué)歷整體偏低，如果要達到《指導意見(jiàn)》中的相關(guān)目標，即2020年基本實(shí)現城鄉每萬(wàn)名居民有2——3個(gè)合格全科醫生，至少需要27萬(wàn)到41萬(wàn)名高素質(zhì)的從業(yè)者。

    不過(guò)，有關(guān)部門(mén)正在通過(guò)多種方式“整編”出一支全科醫生隊伍。

    多數全科醫生眼下都是由內科醫生轉崗而來(lái)，一般通過(guò)600個(gè)學(xué)時(shí)的崗位培訓學(xué)習，考試合格再參加全科醫師資格考試，通過(guò)考試經(jīng)過(guò)批準注冊后，方可成為全科醫生。

    “專(zhuān)科醫生專(zhuān)業(yè)訓練面很窄，對于門(mén)診的全面應診能力受限，而全科醫生的主要功力是在門(mén)診，即使在很簡(jiǎn)單的設備條件下也應能判斷病人病情的輕重，這正是現在我國大部分全科醫生缺少的。”崔樹(shù)起說(shuō)。

    2010年開(kāi)始，我國的全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。“我們醫院只有3個(gè)這種模式培養的全科醫生。這種人才少，領(lǐng)導也重視，希望之后每年能夠引進(jìn)2——3名。”李震宇說(shuō)。

    崔樹(shù)起透露，門(mén)診教學(xué)嚴重不足已成為全科醫生培養的一大問(wèn)題。他介紹，在國外，全科醫生的培養要求通過(guò)醫學(xué)院的通識教育后，再經(jīng)過(guò)3年的全科醫學(xué)畢業(yè)后教育/職業(yè)教育才能成為全科醫生；這3年中，要在全科醫學(xué)門(mén)診經(jīng)過(guò)帶教醫生直接指導、監管，直至獨立接診病人三個(gè)階段的訓練，并完成數千病人的門(mén)診接診數，達到獨立行醫的水平后，才可畢業(yè)。“只有本身是全科醫生的人才能勝任帶教老師，靠專(zhuān)科醫生是無(wú)法培養全科醫學(xué)的思維和門(mén)診技能的。”

    除此以外，在缺醫少藥地區還有更大一批類(lèi)似全科醫生的“鄉村醫生”,而他們大多沒(méi)有醫生執照。“他們實(shí)際上還是農民，但是中國缺醫少藥的地區還得依靠他們提供醫療服務(wù)。”崔樹(shù)起說(shuō)，“其中只有10%——15%的鄉村醫生考上了助理執業(yè)醫師。”

    2011年，《鄉村醫生從業(yè)管理條例》到期，越來(lái)越少的人愿意做鄉村醫生，這也使得農村缺醫少藥的情況更加突出。

    “村衛生院要做到全部配備，是有一定困難的。按照國家要求，社會(huì )人員需要通過(guò)國家的全科醫生執業(yè)醫師資格考試，然后才能去村診所和衛生院當全科醫生，但現實(shí)情況是，鄉鎮衛生所醫生往往達不到這個(gè)要求。”江蘇省鹽城市建湖縣近湖鄉醫院副院長(cháng)薛正清坦言。

    中國科學(xué)院院士、中國醫學(xué)科學(xué)院副院長(cháng)、協(xié)和醫科大學(xué)副校長(cháng)曾益新曾經(jīng)透露過(guò)一組數據：在法國每千人擁有1.6名全科醫生，1.7名專(zhuān)科醫生；在美國每千人擁有1.0名全科醫生，1.5名專(zhuān)科醫生；澳大利亞每千人擁有1.4名全科醫生，1.4名專(zhuān)科醫生。

    但我國的現實(shí)是，衛生人力資源不足，平均每千人的醫生數都還不夠多，地區之間差別也很大，全科醫生就更加匱乏了。

    醫生和病人都難留住

    一些醫學(xué)院正在開(kāi)始培養全科醫生隊伍，但并不一定留得住人才。薛正清說(shuō)，“大學(xué)生畢業(yè)喜歡往城市里面鉆。雖然鄉鎮醫院給大學(xué)生以正式的編制，但是在具體選擇的時(shí)候，也是喜歡靠近縣城區的醫院就業(yè)。”

    全科醫生留不住的原因還有編制。“我曾經(jīng)接觸過(guò)一個(gè)社區，只有三個(gè)編制，卻要管理幾萬(wàn)人口的健康問(wèn)題。與大醫院相比，社區醫院明顯處于不利地位。”崔樹(shù)起說(shuō)。全科醫生有專(zhuān)門(mén)的職稱(chēng)晉升途徑。李震宇稱(chēng)，“每年晉升副高的名額是70個(gè)，上海有副高職稱(chēng)的全科醫生有500人左右，徐匯現有80個(gè)副高職稱(chēng)的全科醫生，我們醫院有9個(gè)。”在他看來(lái)，即便這樣，與大醫院相比，晉升的途徑更加難一些。

    在上海康健街道社區衛生服務(wù)中心，一個(gè)全科醫生的稅后年薪大約在9萬(wàn)元。“上海全科醫生的工資水平算是高的，有些地區，即使有編制的全科醫生，工資也低于當地平均工資水平。”崔樹(shù)起說(shuō)。

    這確實(shí)是個(gè)普遍存在的問(wèn)題。薛正清說(shuō)，“全科醫生工資完全依賴(lài)財政撥款，相對來(lái)說(shuō)待遇比較低，從而導致了工作人員普遍積極性不太高。”而在國際上，瑞典的全科醫生收入是社會(huì )平均收入的2.2倍；英國的全科醫生收入是社會(huì )平均收入的4.2倍；美國全科醫生收入是社會(huì )平均收入的3.3——3.7倍。

    留不住醫生的另一面是留不住患者。

    “上海的醫保卡使用范圍有很大的自由度，一家社區醫院硬件、軟件條件好，患者自然愿意來(lái)。”李震宇對于社區衛生服務(wù)中心很有信心，但并不是每個(gè)社區醫院、鄉鎮醫院都能有這樣的底氣。

    “全科醫生關(guān)鍵是首診，但現在做不到，病人們總是趨高趨全，無(wú)論大病小病患者都要找專(zhuān)家。”李震宇說(shuō)。

    “病人會(huì )擔心社區醫院醫生的水平，這也是有道理的。首診一定要保證病人的安全。目前全科醫生的服務(wù)質(zhì)量還亟待提高。如果若干年以后，還是做不到全科醫生的首診服務(wù)，那就還沒(méi)有實(shí)現我們建立全科醫生制度的目標。”崔樹(shù)起說(shuō)。