幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

    心律失常是臨床治療中的難點(diǎn)，雖然射頻消融合器械治療已經(jīng)取得了長(cháng)足的進(jìn)步，但是藥物治療仍占據心律失常治療的重要臨床地位。目前，用于心律失常治療的藥物非常有限，其中胺碘酮是臨床應用最廣泛的藥物。

    2004年，我國頒布了《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》，并在2008年對該指南進(jìn)行更新，同期發(fā)表于《中華心血管病雜志》和《中國心臟起搏和心電生理雜志》。本文將從多個(gè)方面探討胺碘酮的合理應用。

    胺碘酮在抗心律失常治療中的重要地位

    盡管藥物治療不能根除心律失常，也不能降低患者總體死亡率，但是在心律失常急性期，藥物治療仍占據重要位置。

    對于快速性心律失常，首先要終止癥狀，才能采取后續的射頻消融或置入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）等治療。所以，抗心律失常藥物在心律失常急性期起到了至關(guān)重要的作用。

    胺碘酮是應用最廣泛的一類(lèi)抗心律失常藥物，包括靜脈制劑和口服制劑，其中靜脈制劑是心律失常藥物治療的“主力軍”.

    胺碘酮合理用藥一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應癥

    兩種劑型，不同作用機制

    胺 碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑，因此，同時(shí)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的作用。胺碘酮靜脈早期應用和長(cháng)期口服應用效果有所不 同。靜脈用胺碘酮，更多表現為Ⅲ類(lèi)藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、β受體阻滯及鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長(cháng)時(shí)間靜脈應用胺碘酮后，則表現為Ⅲ類(lèi)藥物 的作用，即鉀通道阻滯作用。通過(guò)抑制這些離子通道帶來(lái)的電生理效應包括抑制竇房結、房室交界區的自律性，減慢心房、房室結、房室旁路傳導，延緩心房肌、心 室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應期，由此帶來(lái)廣譜抗心律失常作用。

    胺碘酮靜脈注射液適應癥

    包 括：室顫和無(wú)脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮以改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長(cháng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（包括單形性室速和多形性室速）；房顫患 者室率控制和節律控制及其他心律失常。靜脈用胺碘酮還適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常。

    在 房顫治療中，相關(guān)指南對靜脈用胺碘酮進(jìn)行了明確定位及建議：對于合并嚴重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進(jìn)行復律；對于伴中等結構功能異常的患 者，推薦應用伊布利特和維納卡蘭，如無(wú)效可考慮靜脈用胺碘酮；對于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，復律時(shí)有更多的藥物可供選擇，如Ⅰc類(lèi)藥物普羅帕酮、伊布利特、 維納卡蘭等，如無(wú)效同樣可考慮靜脈用胺碘酮。

    胺碘酮口服片劑適應癥

    可 用于房顫復律及維持竇性心律（不能作為室率控制的首選，因在長(cháng)期治療中有更多更理想的藥物可達到室率控制的目的）。對于長(cháng)期維持竇性心律的藥物選擇：心衰 患者首選口服胺碘酮長(cháng)期維持竇性心律；對于伴器質(zhì)性心臟病或者無(wú)結構病變的患者，應選擇更安全的藥物如決奈達隆、索他洛爾等；對于伴器質(zhì)性心臟病的室性心 律失常患者，其心律失常或基礎疾病的嚴重程度還無(wú)需置入ICD,為了控制心律失常，可考慮口服胺碘酮；惡性心律失常的二級預防優(yōu)選置入ICD,無(wú)法置入 ICD的患者可考慮口服胺碘酮；對于置入ICD、應用β受體阻滯劑，但心律失常仍反復發(fā)作的患者，為了減少I(mǎi)CD的放電，可考慮口服胺碘酮。

    胺碘酮合理用藥二：規范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效

    累積劑量是保證臨床療效的關(guān)鍵

    對 于房顫的擇期復律與預防，中國《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》強調了胺碘酮10 g負荷量（包括靜脈及口服）的必要性，急性期轉律或控制室率靜脈胺碘酮劑量應為1.2——1.8 g/d.對于室性心律失常，指南推薦在10 min內靜脈注射150 mg,如必要重復上述操作，隨后按照1 mg/min滴注6小時(shí)，再減量為0.5 mg/min.

    胺碘酮的應用關(guān)鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負荷量、靜脈維持量、口服負荷量。可以通過(guò)表格記錄胺碘酮靜脈用量、口服用量及體內累積量（表）。

    負荷方法及劑量

    單 純靜脈負荷法適用于短期應用和無(wú)法口服的患者；靜脈加口服負荷法適用于室性心律失常和反復發(fā)作心律失常的患者；單純口服負荷方法適用于病情并不緊急和旨在 預防的患者。負荷劑量分為小負荷量（<10 g）、中負荷量（10——20 g）、大負荷量（>20 g）。負荷速度分為快速負荷和緩慢負荷。快速負荷用于急性期，單純靜脈負荷建議胺碘酮每天不超過(guò)2.2 g;靜脈加口服負荷，一般建議靜脈注射1.2——2.2 g,口服0.6 g,然后根據病情遞減，大約在1周之內能夠完成負荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天0.8——1.2 g,然后減為0.6 g/d,大約10天能夠完成負荷。緩慢負荷主要用于非急性期的長(cháng)期用藥，通常的做法是每天0.6 g,服用7——10天，然后每天0.4 g,服用7——10天，大約20天完成負荷。

    口服維持劑量因病而異、因人而異

    房顫患者普遍應用小劑量胺碘酮進(jìn)行維持，因為房顫并非致命性疾病，需更多關(guān)注安全性。惡性心律失常推薦應用能夠控制發(fā)作的最小劑量，一般不超過(guò)0.4 g/d.總體來(lái)說(shuō)，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量大。

    用藥早期及減少維持量過(guò)程中的心律失常復發(fā)，絕大多數是因為胺碘酮累積劑量不夠。所以若臨床上確定心律失常早期復發(fā)與劑量相關(guān)，可以進(jìn)行再負荷治療。

    胺碘酮合理用藥三：正確處理不良反應，加強隨訪(fǎng)和監測

    靜 脈用胺碘酮導致的急性期不良反應和長(cháng)期口服胺碘酮導致的慢性期不良反應存在很大差別。急性期不良反應包括：肝損、靜脈炎、低血壓及緩慢性心律失常。慢性期 不良反應中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率占首位，其次是肝損及不常見(jiàn)的肺毒性反應。但總體來(lái)說(shuō)，胺碘酮心血管系統不良反應較少，促心律失常作用較低。

    2011年美國心臟學(xué)會(huì )（AHA）發(fā)布聲明強調，胺碘酮引起的QT間期延長(cháng)很少發(fā)生尖端扭轉型室速。這一是因為胺碘酮使各層心肌細胞復極均一致地延長(cháng)，不具備引起折返性心律失常的必要基礎；二是因為胺碘酮抑制了易引起心律失常的晚鈉電流。

    胺碘酮與甲狀腺功能

    胺碘酮應用的最初3個(gè)月內，由于藥物碘含量較高，當胺碘酮進(jìn)入體內后，促甲狀腺激素（TSH） 會(huì )有一定程度升高，這是生理反應。因此僅建議在服藥前和服藥3個(gè)月后檢測甲狀腺功能，用藥3個(gè)月內不推薦常規監測甲狀腺功能。

    正 常情況下，用藥3個(gè)月后TSH會(huì )恢復正常。如果患者僅有TSH改變，多為實(shí)驗室水平的異常，對臨床影響較小。胺碘酮抑制四碘甲狀腺原氨酸（T4）向三碘甲 狀腺原氨酸（T3）轉化。對于僅有T4部分升高，T3水平?jīng)]有太大變化的患者，一般不會(huì )產(chǎn)生臨床影響。如果出現甲狀腺功能異常，可表現為甲狀腺功能亢進(jìn) （甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）。若發(fā)生甲亢，需要停藥，因為甲亢會(huì )誘發(fā)新的心血管事件和心律失常；若發(fā)生甲減，需根據病情判斷患者是否要承擔風(fēng)險繼續 服藥。惡性心律失常且沒(méi)有置入ICD的患者，可考慮合并替代療法以糾正甲狀腺功能異常。

    胺碘酮片劑與肺毒性

    肺 毒性患者臨床表現為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，肺部聽(tīng)診有特異性爆裂音。一氧化碳彌散度可評估患者肺功能，若降低15%則提示有肺間質(zhì)病變。值得注意的是， 胺碘酮造成的肺間質(zhì)病變與其他病因的肺間質(zhì)病變在影像學(xué)及客觀(guān)檢查方面無(wú)特異性，臨床診斷難以區分。如部分充血性心衰患者本身就存在肺間質(zhì)的改變，應仔細 鑒別。

    長(cháng)期用藥隨訪(fǎng)建議

    對于長(cháng)期用藥患者的隨訪(fǎng)，除關(guān)注患者心律失常控制情況外，還應關(guān)注安全性，定期檢測甲狀腺功能、肝功能、電解質(zhì)情況，甚至監測肺功能（如一氧化碳彌散度降低對肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定價(jià)值）。

    此外，還應對患者進(jìn)行綜合評估：如患者是否置入ICD;置入ICD患者，藥物是否會(huì )影響其起搏閾值；是否存在促心律失常誘因（患者進(jìn)食情況，有無(wú)腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，胺碘酮雖促心律失常作用微弱，但在電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀）時(shí)會(huì )出現不良反應。

    綜上所述，靜脈用胺碘酮是急性期的重要藥物，口服胺碘酮雖然存在一些不良反應，但對于伴嚴重器質(zhì)性心臟病、惡性心律失常及未進(jìn)行消融或器械治療的患者，胺碘酮仍然有其地位。正確選擇適應癥，正確應用、監測及隨訪(fǎng)，仍是胺碘酮臨床應用需要關(guān)注的重點(diǎn)。