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131碘核素治療知情同意書(shū).doc - 醫學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫幣
資源大小：0.02M
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上傳日期：2013-07-25 15:01:42

1、131碘核素治療知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫院 131碘核素治療知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號 治療介紹和建議 醫生已告知我患有甲狀腺機能亢進(jìn)癥，需要進(jìn)行131碘核素治療。 131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的原理是基于甲狀腺對碘具有高度選擇性攝取功能，利用放射性131碘衰變過(guò)程中發(fā)射出核射線(xiàn)的電離輻射生物效應可抑制或破壞病變甲狀腺組織，使甲狀腺功能亢進(jìn)癥緩解或痊愈。131碘治療具有治愈率高，副作用小，復發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。臨床資料表明，治療后患者中的白血病和甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率與總體人群比較無(wú)增加，也不會(huì )影響生育和遺傳。 治療潛在風(fēng)險和對策 醫生告知我如下131碘核素治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險可能沒(méi)有在此列出。具體的治療根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫生討論。 1. 我理解131碘治療后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退，其發(fā)生率為10%-20%，與我對射線(xiàn)的個(gè)體敏感性差異及自身免疫功能紊亂有關(guān)，目前尚無(wú)有效的預防措施。發(fā)生甲減后需給予甲狀腺素替代治療。 2. 我理解絕大多數患者經(jīng)131碘治療后甲亢癥狀和體征得以控制或改善，甲狀腺大小恢復正常，突眼減輕或痊愈，但有少數患者治療效果不明顯，需進(jìn)行重復治療。由于個(gè)體差異和疾病變化等諸多因素的影響，極少數患者經(jīng)131碘治療后可能出現突眼沒(méi)有變化或一過(guò)性加重現象。 3. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 4. 我理解由于放射性破壞甲狀腺，使大量甲狀腺激素大量入血，治療后早期可出現癥狀的一過(guò)性加重，極少數患者在甲亢病程進(jìn)展中已有心功能不全及肝功能損害等情況時(shí)有可能出現甲亢危象（表現為高熱、脈快、煩躁、大汗等），多見(jiàn)于甲亢治療后1～2周，需立即到醫院進(jìn)行處理。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據我個(gè)人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫生會(huì )采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在治療中醫生可以根據我的病情對于我的治療方式做出調整。 ? 我理解我的治療方案的實(shí)施需要多位醫生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。 ? 我并未得到治療百分之百成功的許諾。 患者簽名 簽名日期 如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 醫生陳述 醫生已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫生簽名 簽名日期

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