幻女**毛片,99热精品免费,日韩欧美亚洲精品,国产床上视频,国产成人精品一区二三区,99ri精品,国产区视频

病例資料

患者，女，52歲，2016-11-16因“體檢發(fā)現右肺占位5天”入院。當地醫院胸部CT示：右肺中葉內側段類(lèi)圓形軟組織密度影為2.6cmx2.4cm，氣管隆嵴前結節影，直徑約為0.65cm，提示：①右肺中葉結節，建議增強；②左肺舌段陳舊性病灶；③縱隔淋巴結增大；④肝左葉囊性病灶。2016-11-17本院胸部增強CT示（圖1）：右中肺可見(jiàn)一大小約為2.5cmx2.1cm的不規則結節影，增強掃描呈不均勻強化，邊緣分葉、索條及胸膜牽拉。縱隔4R組增大淋巴結。影像診斷：①右中肺結節，考慮惡性腫瘤；②右肺胸膜下類(lèi)小結節，考慮良性，建議隔期復查；③縱隔增大淋巴結；④肝小囊腫，膽囊結石；⑤腹膜后散在小淋巴結。2016-11-18支氣管及顱腦MRI未見(jiàn)異常。2016-11-20右肺穿刺活檢，病理提示：腺癌。

圖1 2016-11-17胸部增強CT

初步診斷：右肺中葉腺癌，周?chē)停?/span>cTlbN2M0，IIIA期（AJCC第七版，2009）。

第一次MDT討論與治療情況

討論情況

影像科：右中肺可見(jiàn)一大小約為2.5cmx2.1cm的不規則結節影，內密度欠均，增強掃描呈輕中度不均勻強化，邊緣可見(jiàn)分葉、毛刺及胸膜牽拉，局部見(jiàn)血管集束征，邊界清晰可辨。縱隔4R組可見(jiàn)增大淋巴結，直徑約為1cm，雖然淋巴結的短徑小于1cm，但形態(tài)偏飽滿(mǎn)，增強后結節呈中等度均勻，結合肺內實(shí)性病灶，提示有轉移風(fēng)險。影像分期，T1N2aMx。

胸外科：診斷為右中肺腺癌，縱隔4R組淋巴結轉移，屬于N2-IIIA期。根據NCCN指南，對于IIIA期患者，首先推薦根治性同步放化療，或者誘導化療后再進(jìn)行根治性手術(shù)或放療。但N2淋巴結陽(yáng)性分多種情況。Robinson分類(lèi)將N2淋巴結陽(yáng)性分為四種情況：IIIA1為術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現，而術(shù)后病理確診為N2；IIIA2為術(shù)中發(fā)現N2，但淋巴結轉移為單組；IIIA3為術(shù)前分期檢查為N2，有單組或多組轉移，但轉移的淋巴結無(wú)固定，潛在可完整切除；IIIA4為N2呈巨塊狀或多組轉移表現，轉移的淋巴結固定。對于IIIA1和IIIA2的情況，毫無(wú)疑問(wèn)首先進(jìn)行手術(shù)；對于IIIA4的情況，手術(shù)無(wú)法完全切除，故根治性同步放化療應該作為首選；目前爭議的焦點(diǎn)主要集中在IIIA3，即該患者所處的情況。根據國家衛生健康委員會(huì )2018年頒布的《原發(fā)性肺癌診療規范》，對于N2期單組縱隔淋巴結腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結腫大但沒(méi)有融合，并且預期能完全切除的病例，推薦開(kāi)展MDT討論，推薦新輔助化療＋／-放療＋手術(shù)，或者手術(shù)＋化療＋／-放療的方案。因此，建議該患者首先進(jìn)行術(shù)前新輔助化療，然后進(jìn)行手術(shù)或根治性同步放化療。

放療科：患者為中年女性，肺功能良好，明確為右肺腺癌，縱隔淋巴結可疑轉移，建議行EBUS-TBNA檢查，明確縱隔腫大淋巴結的性質(zhì)。若也為腺癌，則屬于潛在可切除的右肺NSCLC，建議行新輔助化療；若退縮明顯，能夠行根治性手術(shù)治療，則選擇右肺中葉切除加系統性淋巴結清掃術(shù)；若退縮不明顯，無(wú)法行R0切除或者R0切除難度大，則可以選擇同步放化療。同步放化療后若原發(fā)病灶及轉移淋巴結均可控，可以選擇德瓦魯單抗維持治療1年。根據INT-0139臨床試驗的結果，對于T1～3pN2MO的非小細胞肺癌患者，新輔助放化療（EP方案2周期同步放療45Gy）后選擇手術(shù)治療或者繼續放療至61Gy，兩組之間的中位生存時(shí)間類(lèi)似（MST為23.6個(gè)月vs22.2個(gè)月，P=0.24），5年的生存率上手術(shù)組略好于放療組，但是差異未達到統計學(xué)意義(27.2% vs 20.2%,P=0.10)，治療相關(guān)死亡率上手術(shù)組高于放療組（7.9％ vs 2.1％），放療組最常見(jiàn)的副反應為中性粒細胞下降和放射性食管炎。

腫瘤內科：患者目前的分期是局部晚期，IIIA期。外科醫生首先評估手術(shù)的治療價(jià)值，無(wú)潛在可切除時(shí)可考慮新輔助治療。如無(wú)手術(shù)價(jià)值，則可行根治性放化療，后期免疫維持治療。新輔助治療可選擇免疫聯(lián)合化療來(lái)提高降期率。

治療情況

患者強烈要求手術(shù)，拒絕行新輔助治療。患者于2016-12-08在全麻下行胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)＋肺門(mén)縱隔淋巴結清掃術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后常規病理：（右中）肺結節型（瘤體2.6cmx2.5cmx2cm)低分化癌（結合特染及免疫組化，符合低分化腺癌，實(shí)性為主型），轉移或浸潤至（右中肺內支氣管旁）0/2只、（第2組）0/2只、（第4組）1/2只、（第7組）0/3只、（第9組）0/1只、（第11組）1/2只淋巴結伴炭末沉著(zhù)。支氣管切緣陰性，未見(jiàn)明顯脈管癌栓及神經(jīng)侵犯。免疫組化：CKK5/6（灶＋）、TTF1（-）、P63（個(gè)別＋）、P40（個(gè)別＋）、NapsinA(-)、CK7(+)、c-Met(-)、ROS1(-)、Ki-67(+,40%)、CD56(-)、CHG-ACgA(-)、Sy(-)。分子檢測：腫瘤樣本中檢測到EGFR19 缺失突變（弱陽(yáng)）（ARMS）。

術(shù)后分期：右肺中葉腺癌，pT1bN2M0，IIIA期，EGFREx199缺失突變。

第二次MDT討論與治療情況

討論情況

放療科：患者選擇直接手術(shù)切除治療，根據淋巴結站數和個(gè)數以及縱隔最高站2組淋巴結陰性的原則，術(shù)式基本符合系統性淋巴結的清掃要求，術(shù)后病理發(fā)現肺門(mén)及縱隔4R組存在腺癌轉移。雖然有中國醫科院腫瘤醫院以及歐洲LUNG ART的隨機對照研究結果的陸續發(fā)表，均表明對于完全切除術(shù)后的IIIAN2 NSCLC患者術(shù)后進(jìn)行輔助放療無(wú)法改善總生存情況，但是基于以往的回顧性試驗證據，目前的指南仍然推薦對IIIAN2患者進(jìn)行術(shù)后放療。術(shù)后放療需要在術(shù)后化療完成后進(jìn)行。2018年JClin Oncol上發(fā)表的基于NCDB大型數據庫的大樣本回顧性試驗顯示對于R0切除的pN2期NSCLC患者，術(shù)后同步放化療較術(shù)后序貫化放療的生存時(shí)間縮短（MST＝40.4個(gè)月vs58.8個(gè)月，P=0.001),因此，目前主張術(shù)后輔助治療順序為先化療后放療。

腫瘤內科：該患者的術(shù)后分期為pT1bN2M0，IIIA期，分子檢測提示EGFR Ex19 缺失突變（弱陽(yáng)）（ARMS法）。對于EGFR基因敏感突變的患者，目前的術(shù)后輔助治療可以選擇奧希替尼輔助治療3年或者埃克替尼靶向輔助治療2年，也是基于ADAURA研究和EVIDENCE研究的結果。2021年，兩個(gè)靶向藥物都相繼有NMPA獲得的肺癌EGFR敏感突變輔助靶向治療的適應證。但在2016年肺癌的輔助治療上還是使用傳統的含鉑雙藥化療4周期。

治療情況

患者于2017-01-03至2017-03-07予以培美曲塞＋順鉑4周期靜脈化療：培美曲塞0.88g靜滴d1＋順鉑43mg靜滴d1～3，Q3W。患者于2017-03-23開(kāi)始行輔助放療：右側肺門(mén)及右側縱隔淋巴引流區P50Gy/25F。2017-04-20復查胸部CT，右肺癌術(shù)后化療后與2017-02-16CT片對比：①右肺術(shù)后改變。②右肺胸膜下類(lèi)小結節，考慮良性，較前相仿；左肺有少許纖維灶。左側胸膜稍增厚。患者開(kāi)始進(jìn)入隨訪(fǎng)。

患者于2017-09-01因“頭暈2周”再次入院。入院查體：神志清，精神軟，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，肢體力及感覺(jué)無(wú)特殊，病理征陰性。兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，雙側鎖骨上頸部未及腫大淋巴結。2017-09-04顱腦MRI（圖2）：左側枕葉及小腦實(shí)質(zhì)內見(jiàn)多發(fā)小結節灶，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，增強后，強化較明顯；較大者的直徑約為2.2cm，邊緣見(jiàn)小片狀水腫影；各腦室、腦池和腦溝形態(tài)無(wú)殊，中線(xiàn)結構無(wú)移位。顱骨無(wú)殊。提示：左側枕葉及小腦實(shí)質(zhì)多發(fā)轉移性腫瘤。胸部＋腹部增強CT、全身骨顯像、頸部＋鎖骨上超聲等檢查均未見(jiàn)明顯異常。

目前診斷：右肺腺癌術(shù)后，腦多發(fā)轉移，rT0N0M1，IVB期。

圖2 2017-09-04顱腦MRI

第三次MDT討論與治療情況

討論情況

影像科：顱腦MRI示小腦蚓部、右側小腦半球及左側枕葉各見(jiàn)一結節灶，T1WI上呈低信號，T2WI上呈稍高信號，增強后，強化較明顯，厚壁環(huán)形強化；較大者位于小腦蚓部，直徑約為2.2cmx2.0cm，邊緣見(jiàn)小片狀水腫影；結合肺癌病史及結節特征，首先考慮多發(fā)（約3枚）轉移瘤，中線(xiàn)結構未見(jiàn)移位。

神經(jīng)外科：患者顱內出現了3枚轉移病灶，伴頭暈的癥狀。此時(shí)患者的治療應以全身治療為主。但是，有別于其余部位的轉移，腦轉移，尤其是有癥狀的腦轉移還是需要加用局部治療。在單個(gè)NSCLC腦轉移病灶的處理上，手術(shù)與SRS有著(zhù)相當的效果。手術(shù)在單個(gè)轉移病灶的直徑＞4cm時(shí)效果更優(yōu)，而SRS更適合于多發(fā)轉移的處理。該患者的腦部有3枚轉移病灶，手術(shù)治療不宜作為局部治療的首選。

腫瘤內科：患者術(shù)后出現了有癥狀的腦多發(fā)轉移，治療上首選三代EGFR-TKI奧希替尼靶向治療。在III期FLAURA試驗中，將奧希替尼與一代靶向藥（吉非替尼、厄洛替尼）作比較用于一線(xiàn)治療EGFR Ex19缺失、Ex21敏感突變的患者。奧希替尼相比對照組的PFS分別為18.9個(gè)月和10.2個(gè)月，HR＝0.46（95％ CI：0.37～0.57），疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低54％，P＜0.001，具有顯著(zhù)的臨床價(jià)值。在腦轉移亞組的療效數據上，奧希替尼同樣顯示出非常卓越的療效。在CNS全分析集中上，CNS mPFS分別為NR（未達到）vs13.9個(gè)月（HR＝0.48；P＝0.014）；CNS ORR分別為66%vs43%（P＝0.011）。基于以上的療效數據，對于基線(xiàn)合并CNS轉移的患者，奧希替尼是最佳的一線(xiàn)治療選擇。

放療科：患者的原發(fā)病灶攜帶有EGFR敏感突變，本身攜帶敏感突變的患者相較于野生型EGFR患者容易出現腦轉移。也有研究發(fā)現，相比于EGFR Ex21 L858R點(diǎn)突變的非小細胞肺癌患者，EGFR Ex19號外顯子缺失的非小細胞肺癌患者更易出現顱內粟粒狀轉移病灶。相比于化療，EGFR-TKI的副反應更輕、療效更佳，由于一代EGFR-TKI厄洛替尼在腦脊液中的濃度僅為血漿中濃度的5％，三代EGFR-TKI相較于一代或二代EGFR-TKI，其腦脊液的濃度更高，對顱內病灶的控制也更好，但是FLAURA研究的亞組分析發(fā)現，在接受奧希替尼治療過(guò)程中，也有高達18.9％的患者的顱內病灶出現進(jìn)展。因此，對EGFR敏感突變的肺癌腦轉移患者來(lái)說(shuō)，對顱內病灶應進(jìn)行早期放療，而不是延遲放療，更不是忽略放療。對于這個(gè)患者，放療技術(shù)的選擇首選立體定向放療，次選全腦放療。

治療情況

患者于2017-09-09起行全腦放療：處方劑量CTV為全腦組織，均勻外放5mm后形成PTV，PTV處方劑量DT 30Gy／10F，以及脫水降顱壓治療。同時(shí)予易瑞沙250mg口服QD靶向治療。治療后患者的癥狀得到改善。當地醫院復查腦MRI提示：腦轉移瘤有所縮小。療效評價(jià)：SD。

患者于2017-12-12因“雙下肢麻木伴行動(dòng)不能進(jìn)行性加重1周”再次入院。入院查體：輪椅入院，神志清，精神可，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙側下肢肌力1～2級，感覺(jué)減退。病理征陰性。PS＝3。外院胸椎MRI示：脊髓內約T12椎體水平異常強化結節，PS=3結合病史考慮轉移瘤。外院胸部CT示：兩肺多發(fā)轉移病灶。經(jīng)外院腦脊液細胞學(xué)檢查發(fā)現腺癌細胞。外院腦脊液NGS分子檢測提示EGFREx19缺失突變，豐度0.04％，EML4-ALK融合基因陽(yáng)性。對2016-12-08術(shù)后組織標本重新進(jìn)行免疫組化（Ventana法），結果顯示：EML4-ALK（＋）。

目前診斷：右肺腺癌術(shù)后腦轉移、腦膜轉移、脊髓內轉移、雙肺轉移，rT0N0M1b，IV期（AJCC第七版，2009）。

第四次MDT討論與治療情況

討論情況

腫瘤內科：患者在易瑞沙治療后很快出現了疾病進(jìn)展，腦膜轉移，腦脊液NGS檢測發(fā)現患者有EGFR、ALK雙突變。因為考慮到患者術(shù)后標本僅做過(guò)EGFR單基因檢測，對術(shù)后標本重新進(jìn)行免疫組化（Ventana法），結果顯示：ALK（＋）。因此，提示該患者有原發(fā)雙突變。2008年，科伊夫門(mén)等在305例NSCLC中第1次發(fā)現1例雙突變患者，同時(shí)伴有19外顯子缺失和EML4-ALK重排。在NSCLC中雙突變屬于少見(jiàn)或罕見(jiàn)基因改變事件，發(fā)生率為0.3％～1.3％。雙突變多見(jiàn)于女性、亞裔、不吸煙、IV期的肺腺癌患者。關(guān)于雙突變患者的治療都是一些小樣本的回顧性研究，韓寶惠教授的一項回顧性研究中篩選了5816例患者，其中26例患者同時(shí)伴有EGFR突變和ALK重排，22例患者符合生存分析。另外，隨機選取95例EGFR突變患者和60例ALK重排患者進(jìn)行分析。EGFR／ALK共變患者EGFR-TKI的ORR為63.2％（12／19），中位PFS為10.3個(gè)月，克唑替尼的ORR分別為66.7％（8／12），中位PFS分別為11.1個(gè)月，OS為36.8個(gè)月，EGFR／ALK共變亞組的生存期較EGFR突變組更長(cháng)，但無(wú)統計學(xué)差異（P＝0.12）。結論：第一代EGFR-TKI和ALK-TKI crizotinib均有效。應將EGFR-TKI和ALK-TKI crizotinib的序貫治療作為一種管理選擇。考慮該患者在易瑞沙治療后出現耐藥，腦膜轉移，建議更換為奧希替尼，同時(shí)聯(lián)合克唑替尼或阿來(lái)替尼聯(lián)合靶向治療。考慮到當時(shí)的藥物可及性，建議克唑替尼聯(lián)合靶向治療。

放療科：脊髓內轉移是非常罕見(jiàn)的惡性腫瘤轉移。該患者甚至出現了局部神經(jīng)受壓的癥狀，建議在全身治療的基礎上對脊髓轉移病灶進(jìn)行姑息放療，靶區包含脊髓轉移病灶，定位時(shí)需要進(jìn)行磁共振-CT圖像融合，參照磁共振上的圖像進(jìn)行靶區勾畫(huà)，PTV DT30Gy/10F。

治療情況

患者自2017-12-20起予以吉非替尼250mg口服）＋克唑替尼250mg口服BID靶向聯(lián)合治療，予以相應脊髓轉移瘤姑息放療，處方劑量DT30Gy／10F。服用靶向藥物＋放療第5天，肌力恢復至4級，能在家屬攙扶下行走，治療第3個(gè)月能獨立緩慢行走。患者出院后，在外院繼續隨診。持續服用靶向藥物。當地醫院復查胸部CT