未知診斷，該怎樣確診？
2022-04-24 11:52
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來(lái)源：醫學(xué)之聲
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 無(wú)法找到根源，那是什么原因？
無(wú)法找到根源，那是什么原因？
對于一個(gè)未知的診斷，要想明確，首先要做的就是做好以下這幾個(gè)要素：
而且缺一不可。都說(shuō)中醫的望聞問(wèn)切，和西醫中的視觸叩聽(tīng)同等重要，甚至貫穿在整個(gè)診治之中。但假如我們上述的這三大要素都做了，卻還是無(wú)法找到根源，那是什么原因？現病史：患者緣于半天前無(wú)明顯誘因出現神志改變。發(fā)病期間于家中被家屬發(fā)現，并緊急送至我院急診就診，急診監測血糖提示2.2mmol/L，并予以50%葡萄糖注射液推注后擬“低血糖癥”收入我科。既往史：有高血壓病史，收縮壓多次可達180mmHg，長(cháng)期藥物治療，具體不詳，未定期監測血壓。否認有糖尿病及冠心病等慢性病史。家族史：無(wú)糖尿病或相關(guān)低血糖疾病家族史。以上病史由家屬代述，入院時(shí)陪護的是患者的兩個(gè)孫子。體溫：36.8℃ 脈搏：120次/分 呼吸：21次/分 血壓：151/74mmHg。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。腹部查體無(wú)法配合，余查體同無(wú)法配合。看到這里，大家想必都可能猜到這個(gè)患者應該是因為低血糖導致的神志改變，的確是這樣沒(méi)錯，但還是需要大家耐心的看下去。
相關(guān)實(shí)驗室檢查
主要影像學(xué)檢查結果除去上述陽(yáng)性結果，其余檢查均為陰性，此處暫不羅列。針對上述的相關(guān)實(shí)驗室檢查結果，主要診斷是明確的：低血糖癥。其他診斷暫不羅列。正常人低于2.9mmol/L即可定義為低血糖癥。入院后動(dòng)態(tài)監測血糖結果如下：血糖監測數值（單位：mmol/L）(考慮監測次數較多，且表格難以制作，此處暫以4上述部分點(diǎn)血糖展示）入院后的血糖基本波動(dòng)在1.3-7.0mmol/L之間，而且是在使用高滲糖泵入維持的情況下，但患者仍持續出現低血糖，而且患者神志改變，無(wú)法進(jìn)食。盡管留置胃管并打入食物，但血糖仍遲遲難以上升。長(cháng)久低血糖對于機體的神經(jīng)系統破壞尤為明顯，與此同時(shí)，對于心臟等人體重要器官也會(huì )產(chǎn)生不同程度的損害。葡萄糖是大腦能量的主要來(lái)源主要能量來(lái)源，當葡萄糖缺乏時(shí)會(huì )導致大腦功能失調，長(cháng)時(shí)間低血糖可導致神經(jīng)細胞不可逆的損傷和死亡。
低血糖處理流程（源自文獻）當出現嚴重低血糖時(shí)，在使用高滲糖及進(jìn)食后低血糖仍無(wú)法糾正，需及時(shí)啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療，利用激素的強大的特性來(lái)拮抗胰島素，促使血糖升高。在上述處理下，患者的血糖有了較為明顯的改善。但這只是臨時(shí)處理，并不是長(cháng)久之計，重點(diǎn)在于明確：究竟是什么原因導致的低血糖出現，以及患者的血糖為什么遲遲無(wú)法上升。既然患者家屬執意否認患者無(wú)糖尿病病史，那么在病因的尋找上，優(yōu)先從非糖尿病導致的低血糖開(kāi)始尋找其中包括空腹和餐后低血糖兩種。
空腹低血糖
2.拮抗胰島素的激素分泌減少（垂體前葉功能減退、兒茶酚胺或胰高血糖素分泌減少）；由于無(wú)糖尿病病史，優(yōu)先排除第6點(diǎn)。對比上述的相關(guān)檢查結果中，患者并不存在有惡性腫瘤、β細胞增生、嚴重肝損害、嚴重營(yíng)養不良等異常情況，基本排除。自身免疫性胰島素受體病（AIR）又稱(chēng)為B型胰島素抵抗（TBIR），是由于胰島素受體自身抗體（IRAs）而導致的一種罕見(jiàn)病，主要表現為高血糖、黑棘皮征、自身免疫性疾病等，少數患者會(huì )出現低血糖，在眾多合并癥中，狼瘡較為常見(jiàn)。但在上述的查體中，沒(méi)有發(fā)現與該病相似或者相符的體征，且由于是罕見(jiàn)病，直接被排除掉。而最后一個(gè)藥物使用中，患者家屬否認了該類(lèi)藥物的使用，暫不考慮藥物性因素。第2點(diǎn)由于檢查比較特殊，目前患者神志存在有嗜睡，暫作為考慮的因素。
餐后低血糖：
2.滋養性低血糖（胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)后）；其實(shí)對比于空腹血糖來(lái)說(shuō)，餐后低血糖發(fā)生在現實(shí)生活中的機率更高，也是此次我們重點(diǎn)需要考慮的一些因素。其中2、4為外在人為因素，在家屬否認后基本不會(huì )再考慮。而在生活中遺傳性果糖不耐受癥相對罕見(jiàn)，畢竟考慮疾病優(yōu)先從最常見(jiàn)開(kāi)始考慮，因此該病也暫時(shí)被放在一邊，重點(diǎn)研究其他三個(gè)原因。都說(shuō)“患病容易治病難”，光就在低血糖的原因尋找上，就讓我焦頭爛額。一整天都讓我愁眉苦臉的。患者神志并不是很好，我們也只能是以上述的治療手段繼續維持血糖穩定。盡管此刻患者的家屬也很焦急，但好在患者的所有生命體征都是平穩的。
轉折打的我措手不及
次日，患者醒而且可以清楚的認出自己的兩個(gè)孫子，也知道自己在醫院，反應相對靈敏，對答切題。得知這一點(diǎn)，讓我激動(dòng)得原地蹦起來(lái)，趕緊去床邊看患者，有些話(huà)，還是要問(wèn)患者的。到了床旁。患者瞪著(zhù)旺旺的大眼看著(zhù)我，笑著(zhù)說(shuō)：“醫生來(lái)了”。我點(diǎn)了點(diǎn)頭，直接問(wèn)了一句，也是解開(kāi)謎題最關(guān)鍵的一句話(huà)：“老人家，之前有醫生和您說(shuō)有糖尿病嗎？”老人家毫不含糊的說(shuō)了一句：“有，當時(shí)在鄉下的診所，醫生告訴我血糖高，給我開(kāi)了一點(diǎn)藥。”而且這也是揭開(kāi)病因非常重要的一環(huán)，甚至會(huì )直接推翻之前的所有推測。只是患者也記不住吃的是什么藥，只能讓家屬回去找找看。在漫長(cháng)的等待中，我們終于等到了患者口中所說(shuō)的藥。
降糖藥物分類(lèi)
常見(jiàn)容易低血糖的藥物類(lèi)型格列吡嗪為第2代磺脲類(lèi)降血糖藥，并有降脂和抗凝血作用。其降血糖作用迅速而強，作用機制是刺激胰島的β細胞，促使胰島素分泌量增加，同時(shí)亦刺激胰島α細胞使高血糖分泌受抑制。這也就不難解釋為什么上述患者的C肽數值會(huì )這么的高了。結合其藥物半衰期的效果，24h內可排泄藥量的97%，3天（72h）內可全部排清。也因此部分患者服用單一劑量就可有效地控制血糖達24h。所有的磺脲類(lèi)降糖制劑，均可引起重度的低血糖。老年、虛弱和營(yíng)養不良的患者以及腎上腺或垂體功能不全的患者都是降糖藥物低血糖反應的易感人群。在后續的治療中，待藥物的半衰期結束排盡后，患者的血糖基本恢復正常，復查了顱腦MRI未見(jiàn)低血糖性腦改變出現。在患者出院后，后續是否診斷為糖尿病，建議患者后期待病情穩定后可前至門(mén)診進(jìn)行OGTT試驗明確診斷。病史采集是一個(gè)非常重要的環(huán)節，許多時(shí)候家屬所提供的病史和患者本人提供有著(zhù)非常大的區別。臨床中需在病史采集上做到明確的甄別。即使患者否認，某些時(shí)候，我們也應該質(zhì)疑其否認的正確性，也許就能揭開(kāi)疾病背后的真相。
參考文獻及資料：
中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì ) . 中國 2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2021, 13(4): 315-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
警惕低血糖的危害，青島市市北區鎮江路街道社區衛生服務(wù)中心，doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2018.20.001
格列吡嗪藥物說(shuō)明書(shū)
徐靜教授 — 低血糖的診治
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