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治療原則

盡早恢復腦缺血區的血液供應

防止缺血性腦水腫

預防和治療并發(fā)癥

早期給予系統化和個(gè)體化康復治療

 

控制血壓

高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素；

在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加49％，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對危險增加46％；

一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示，隨訪(fǎng)4年后，降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58％。

(1)進(jìn)一步加強宣傳教育力度，努力提高居民預防腦卒中的意識，主動(dòng)關(guān)心自己的血壓；建議≥35歲者每年測量血壓1，高血壓患者應經(jīng)常測量血壓(至少每2~3個(gè)月測量1次)，以調整服藥劑量

(2)各級醫院應盡快建立成年人首診測量血壓制度

(3)各地應積極創(chuàng )造條件建立一定規模的示范社區，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當的治療和隨診

(4)對于早期或輕癥患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療

一般治療－－血壓

缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理

收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg及平均動(dòng)脈壓＞130mmHg時(shí)，適當降壓治療

如果出現持續性的低血壓（收縮壓<90mmHg），需首先補充血容量和增加心輸出量

急性期過(guò)后（4周），如患者可耐受，盡可能控制在140/90mmHg以下

 

控制血糖

糖尿病是腦血管病重要的危險因素。Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍

(1)有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時(shí)測定糖化血紅蛋白(HbAlc)和糖化血漿白蛋白。 

(2)糖尿病患者應首先控制飲食、加強體育鍛煉，2～3個(gè)月血糖控制仍不滿(mǎn)意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療

(3)更應積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平

 

血糖

糖尿病和應激均可升高血糖，當超過(guò)11.1mmol/L時(shí)應立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下；

開(kāi)始使用胰島素時(shí)應1～2小進(jìn)監測血糖一次，防止低血糖發(fā)生。

 

腦水腫

腦水腫多見(jiàn)于大面積梗死

降低顱內壓，維持足夠腦灌注和預防腦疝發(fā)生是治療的目標。可用20％甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等

 

感染

腦卒中患者（尤其存在意識障礙者）急性期容易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染

經(jīng)常翻身叩背及防止誤吸，預防肺炎

盡可能避免插管和留置導管，間歇導尿和酸化尿液可減少尿路感染

如發(fā)生可根據細菌培養和藥敏試驗選擇敏感抗生素

 

應激性潰瘍

高齡和重癥腦卒中患者急性期容易發(fā)生應激性潰瘍；

建議常規應用靜脈抗潰瘍藥（H2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵抑制劑）；

對已發(fā)生消化道出血患者，應進(jìn)行冰鹽水洗胃、局部應用止血藥（云南白藥、凝血酶等）。

 

控制體溫

由于下丘腦體溫調節中樞受損、并發(fā)感染或吸收熱、脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生，從而增加卒中患者死亡率及致殘率；

應以物理降溫（酒精擦浴，冰塊等）為主，必要時(shí)予以人工亞冬眠。

 

下肢深靜脈血栓

高齡、嚴重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險性，增加了發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險

鼓勵患者盡早活動(dòng)，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液

 

特殊治療－超早期溶栓

如果時(shí)間窗在3小時(shí)之內，篩選患者標準，有溶栓適應癥，且患者同意者，可行靜脈及動(dòng)脈內溶栓

常用藥物為尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）

 

溶栓治療建議

(1)對經(jīng)過(guò)嚴格選擇的發(fā)病3h內的急性缺血性腦卒中患者應積極采用靜脈溶栓治療。首選rTPA，無(wú)條件采用rTPA時(shí)，可用尿激酶替代

(2)發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格

(3)對發(fā)病3～6h的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內溶栓治療研究

(4)基底動(dòng)脈血栓形成溶栓時(shí)間窗和適應癥可以適當放寬

(5)超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì )增加治療效果，且會(huì )增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療

 

抗血小板聚集治療建議

多數無(wú)禁忌證的未行溶栓的急性腦梗死患者應在48小時(shí)之內服用阿司匹林100～325mg/d，或者口服75mg/d氯吡格雷

溶栓患者應在溶栓24小時(shí)后服用阿司匹林

推薦劑量阿司匹林150～300mg／d，分2次服用，4周后改為預防劑量

抗凝治療建議

(1)一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑；

(2)使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內使用抗凝劑；

(3)下列情況無(wú)禁忌證(如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓>180／100mmHg)時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內外動(dòng)脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。

 

降纖治療建議

(1)腦梗死早期(特別是12小時(shí)以?xún)?可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療

(2)應嚴格掌握適應癥、禁忌證

(3)常用藥物：巴曲酶；降纖酶；其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等

 

其他治療

腦保護治療：包括自由基清除劑（依達拉奉）、**受體阻斷劑，通過(guò)降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷

外科治療：大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現嚴重腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干，可手術(shù)減壓治療

康復治療：應早期進(jìn)行，并遵循個(gè)體化原則，制定短期、長(cháng)期治療計劃，患者進(jìn)行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量

預防

積極尋找血管危險因素，并給予相應處理  

控制血壓

控制糖尿病

降血脂

戒除煙酒、肥胖

治療心臟病等

 

轉診指征

不能與腦出血、腦栓塞、腦腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫鑒別者

發(fā)病3小時(shí)之內，符合溶栓標準，且患者同意溶栓而無(wú)溶栓條件者

大面積腦梗死伴嚴重水腫、占位效應明顯合并意識障礙、或有腦疝形成

小腦大面積梗死、有腦干受壓征象需急診手術(shù)者 

 

 

 

 

注：本內容出自杜志剛醫生的《急性腦梗死的診斷與治療》PPT課件。