2019專(zhuān)家小組修訂關(guān)于術(shù)后疼痛管理指南的解讀
2019-08-24 11:39
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：張浩
責任編輯：IIYI編輯部
[導讀] 法國麻醉和重癥監護醫學(xué)協(xié)會(huì )(SFAR)發(fā)布了關(guān)于術(shù)后疼痛護理的專(zhuān)家指南。專(zhuān)家分析了以前指南中未處理的問(wèn)題，或根據已發(fā)表文獻中的新數據修改指南。所采用的方法始總是評分法，保證了工作的嚴密性。
法國麻醉和重癥監護醫學(xué)協(xié)會(huì )(SFAR)發(fā)布了關(guān)于術(shù)后疼痛護理的專(zhuān)家指南。
這是自1997年“術(shù)后疼痛共識會(huì )議”和2008年“專(zhuān)家指南”以來(lái)，對現有指南進(jìn)行完善或修改。
關(guān)于評估圍手術(shù)期疼痛的建議已正式確定，其中最主要的是對非溝通患者、**類(lèi)和非**類(lèi)鎮痛藥、痛覺(jué)過(guò)敏藥物(如**和加巴噴丁類(lèi)藥物)以及局部和區域麻醉的建議。由于缺乏足夠的數據或新信息，沒(méi)有對鎮痛監測、常規護理結構中患者的監測程序、神經(jīng)緊張或硬膜外置管提出建議。
1.什么時(shí)候以及為什么要評估疼痛？術(shù)后后果評估和記錄的益處？
在術(shù)前期間，我們建議通過(guò)關(guān)注術(shù)前疼痛（包括遠離手術(shù)部位的疼痛、長(cháng)期消耗**以及外科和心理因素（如焦慮或抑郁））來(lái)識別最脆弱的疼痛患者（有發(fā)生嚴重術(shù)后疼痛和/或慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的風(fēng)險）。
識別患者意味著(zhù)對多模式治療策略的謹慎監督，包括盡可能的局部鎮痛和使用抗超鎮痛藥物。
2.7歲以下兒童應使用哪一種疼痛量表？
我們建議使用5歲起的自我評估量表(facescale，Appendix1)。否則，我們建議使用FLACC量表對7歲以下兒童進(jìn)行術(shù)后疼痛評估(Appendix2)。
對于新生兒：可以使用EDIN(新生兒疼痛和不適量表)、DAN(新生兒急性疼痛)和NFCS(新生兒面部編碼系統)量表，但尚未對術(shù)后疼痛進(jìn)行驗證。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可從2個(gè)月大開(kāi)始使用。
3.在非溝通病人中使用哪種量表？
對于溝通障礙患者，我們建議使用改良的FLACC量表，對老年人使用ALGOPLUS量表。
改進(jìn)后的FLACC量表可用于從出生到18歲的非交流患者，包含5個(gè)簡(jiǎn)單的行為項目：臉、腿、活動(dòng)、尖叫和安慰[1]。對于A(yíng)LGOPLUS量表，≥2/5級的診斷靈敏度為87%，特異性為80%。
4.術(shù)后使用**類(lèi)藥物的患者監測有哪些程序？
1997年和1999年關(guān)于成人和兒童術(shù)后疼痛管理的協(xié)商一致會(huì )議規定了通過(guò)皮下途徑、病人自控鎮痛(PCA)或硬膜外途徑監測類(lèi)**類(lèi)藥物患者的程序。這些不需要改變。
5.鎮痛監測：兒童和成人術(shù)后即刻鎮痛的監測方法是什么？
文獻分析證實(shí)，瞳孔測量法、ANI(鎮痛痛覺(jué)指數)可以正確評估全身麻醉下鎮痛痛覺(jué)平衡[2]。然而，目前還不能斷言這種圍手術(shù)期監測能夠減少術(shù)后疼痛或減少術(shù)后鎮痛藥的消耗。在清醒的病人中，一些文獻表明ANI或瞳孔計量學(xué)與從自我或異種評估量表中獲得的疼痛評分有一定的相關(guān)性[3]。然而，在術(shù)后即刻使用這些監測并沒(méi)有證明比自動(dòng)或異種評估量表更好或更有益。
6.選擇性和非選擇性非甾體抗炎藥在圍手術(shù)期的地位如何？
如果非選擇性非甾體抗炎藥沒(méi)有禁忌癥，我們建議將非選擇性非甾體抗炎藥(NS-NSAID)或選擇性2型環(huán)氧化酶抑制劑(ISCOX2)與**聯(lián)合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，與**相關(guān)，可提高疼痛評分，顯著(zhù)節約**，同時(shí)減少鎮靜。與其他涉及非**類(lèi)鎮痛藥的關(guān)聯(lián)相比，這種關(guān)聯(lián)最重要的是降低**用量。證據的水平是高的，并基于豐富的文獻，高方**的質(zhì)量。
非甾體抗炎藥可能是在結直腸手術(shù)后推薦的，但對于吻合口漏的風(fēng)險(結直腸手術(shù)后加強恢復的指導方針)仍有疑問(wèn)，我們不建議在發(fā)生腎低灌注的情況下開(kāi)NSAID(NS或ISCOX2)。
我們不建議在有動(dòng)脈粥樣硬化史(Pad(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗塞)的患者中使用環(huán)氧合酶2型抑制劑(ISCOX2)。我們不建議在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超過(guò)7天
我們不建議nsaids與抗凝藥物的治療劑量相關(guān)聯(lián)。
圍手術(shù)期使用的非甾體抗炎藥(酮洛芬、布洛芬)不會(huì )增加術(shù)后出血的風(fēng)險，包括扁桃體切除術(shù)后[4]。然而，非甾體抗炎藥與抗凝藥物(依諾肝素、利伐沙班或VKA)的治療劑量之間的關(guān)系被證明是嚴重[5]風(fēng)險的2.5倍。
7.**在圍手術(shù)期的主要適應癥是什么？什么限制？
我們建議開(kāi)一種強**類(lèi)藥物(**或**)，最好通過(guò)口服途徑，用于嚴重的術(shù)后疼痛，或如果較弱的止痛藥不足以緩解患者的疼痛。這項建議適用于所有年齡層。
8.利多卡因在圍手術(shù)期有什么適應癥？什么劑量？
我們建議接受大手術(shù)(腹部、盆腔或脊柱手術(shù))且對局部鎮痛無(wú)益處的成人接受利多卡因靜脈輸注(bolus：1~2mg/kg，其次為1~2mg/kg/h)，以降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)康復。
利多卡因是一種局部麻醉劑，通常用于神經(jīng)或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮痛、抗痛覺(jué)過(guò)敏和抗炎作用。比較靜脈注射利多卡因和局部局部鎮痛技術(shù)將有助于闡明每種技術(shù)的作用。該小組建議靜脈注射利多卡因1-2毫克。kg-1連續輸注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮質(zhì)激素在用藥前、手術(shù)中和手術(shù)后的位置是什么？
我們建議成人接受8毫克**靜脈注射，以減少術(shù)后疼痛。
皮質(zhì)類(lèi)固醇廣泛用于麻醉病人。**在麻醉誘導時(shí)使用，是麻醉中研究最多的糖甾類(lèi)藥物，可降低術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險，其對術(shù)后疼痛的影響已被眾多研究評估[6]。推薦劑量的**為8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的兒童。
10.手術(shù)期間是否應該給所有病人服用小劑量**？什么劑量？什么時(shí)候給藥(切口前還是誘導前)？術(shù)后是否應該使用**？如果是，哪些患者應該使用**？
術(shù)中建議全身麻醉的病人在以下兩種情況下使用小劑量**：易受疼痛影響的病人，特別是長(cháng)期服用**類(lèi)藥物或對**類(lèi)藥物上癮的病人。
**是麻醉誘導后(為防止精神藥物不良反應)最大劑量為0.5mg/kg/h的痛覺(jué)過(guò)敏藥物，最初推薦劑量為0.5mg/kg/h，或多或少連續劑量為0.125-0.25mg/kg/h。手術(shù)結束前30分鐘停止灌注。
手術(shù)期間小劑量使用**可使急性疼痛強度在24小時(shí)內降低，24小時(shí)內**用量平均減少15毫克，惡心和嘔吐的風(fēng)險降低(中度證據)。術(shù)后繼續**治療會(huì )增加幻覺(jué)的風(fēng)險，但并不會(huì )顯著(zhù)提高鎮痛效果。
11.加巴噴丁類(lèi)藥物在術(shù)前和術(shù)后的位置
術(shù)前使用加巴噴丁類(lèi)藥物，不建議用于術(shù)后疼痛管理的。
在用藥前使用加巴噴丁或普加巴林可以降低術(shù)后第一天的疼痛強度。然而，這兩種藥物都會(huì )增加鎮靜、頭暈和視力受損(pregabaline)的風(fēng)險。在預防術(shù)后慢性疼痛方面沒(méi)有明顯效果。
12.術(shù)后置管的適應癥和限制是什么？
最近的文獻證實(shí)，當存在術(shù)后疼痛風(fēng)險時(shí)(中度至重度)，尤其是在肩關(guān)節(無(wú)菌性)或膝關(guān)節(股骨)假體手術(shù)中，使用神經(jīng)束導管是有意義的。除了延長(cháng)鎮痛效果外，其好處還涉及到**類(lèi)藥物的節約效果和**副作用(術(shù)后惡心嘔吐)的減少、睡眠的改善和患者的滿(mǎn)意度。
然而，導管活動(dòng)的風(fēng)險(5-25%)可能會(huì )降低鎮痛效果。股骨導管，由于運動(dòng)阻滯誘導和延長(cháng)，可以促進(jìn)跌倒，改變康復和早期恢復后的膝關(guān)節假肢手術(shù)。在發(fā)生呼吸病理時(shí)，減少性導管引起膈肌麻痹。除了這些提醒之外，沒(méi)有新的數據允許編寫(xiě)更精確的建議。
13.硬膜外和椎旁置管的適應癥和限制是什么？
在開(kāi)腹手術(shù)中(開(kāi)腹、剖腹、腰大肌切開(kāi)術(shù))，在無(wú)硬膜外鎮痛的情況下，我們可能建議使用連續浸潤導管。
許多手術(shù)部位的浸潤方案被推薦作為外周神經(jīng)導管的鎮痛替代方案，但就24小時(shí)后的鎮痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我們不建議使用關(guān)節內導管進(jìn)行鎮痛浸潤，因為局部麻醉對軟骨有毒性風(fēng)險。
已發(fā)表的研究表明局部麻醉劑對軟骨細胞有直接毒性作用[7]。
參考文獻：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
這是自1997年“術(shù)后疼痛共識會(huì )議”和2008年“專(zhuān)家指南”以來(lái)，對現有指南進(jìn)行完善或修改。
關(guān)于評估圍手術(shù)期疼痛的建議已正式確定，其中最主要的是對非溝通患者、**類(lèi)和非**類(lèi)鎮痛藥、痛覺(jué)過(guò)敏藥物(如**和加巴噴丁類(lèi)藥物)以及局部和區域麻醉的建議。由于缺乏足夠的數據或新信息，沒(méi)有對鎮痛監測、常規護理結構中患者的監測程序、神經(jīng)緊張或硬膜外置管提出建議。
1.什么時(shí)候以及為什么要評估疼痛？術(shù)后后果評估和記錄的益處？
在術(shù)前期間，我們建議通過(guò)關(guān)注術(shù)前疼痛（包括遠離手術(shù)部位的疼痛、長(cháng)期消耗**以及外科和心理因素（如焦慮或抑郁））來(lái)識別最脆弱的疼痛患者（有發(fā)生嚴重術(shù)后疼痛和/或慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的風(fēng)險）。
識別患者意味著(zhù)對多模式治療策略的謹慎監督，包括盡可能的局部鎮痛和使用抗超鎮痛藥物。
2.7歲以下兒童應使用哪一種疼痛量表？
我們建議使用5歲起的自我評估量表(facescale，Appendix1)。否則，我們建議使用FLACC量表對7歲以下兒童進(jìn)行術(shù)后疼痛評估(Appendix2)。
對于新生兒：可以使用EDIN(新生兒疼痛和不適量表)、DAN(新生兒急性疼痛)和NFCS(新生兒面部編碼系統)量表，但尚未對術(shù)后疼痛進(jìn)行驗證。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可從2個(gè)月大開(kāi)始使用。
3.在非溝通病人中使用哪種量表？
對于溝通障礙患者，我們建議使用改良的FLACC量表，對老年人使用ALGOPLUS量表。
改進(jìn)后的FLACC量表可用于從出生到18歲的非交流患者，包含5個(gè)簡(jiǎn)單的行為項目：臉、腿、活動(dòng)、尖叫和安慰[1]。對于A(yíng)LGOPLUS量表，≥2/5級的診斷靈敏度為87%，特異性為80%。
4.術(shù)后使用**類(lèi)藥物的患者監測有哪些程序？
1997年和1999年關(guān)于成人和兒童術(shù)后疼痛管理的協(xié)商一致會(huì )議規定了通過(guò)皮下途徑、病人自控鎮痛(PCA)或硬膜外途徑監測類(lèi)**類(lèi)藥物患者的程序。這些不需要改變。
5.鎮痛監測：兒童和成人術(shù)后即刻鎮痛的監測方法是什么？
文獻分析證實(shí)，瞳孔測量法、ANI(鎮痛痛覺(jué)指數)可以正確評估全身麻醉下鎮痛痛覺(jué)平衡[2]。然而，目前還不能斷言這種圍手術(shù)期監測能夠減少術(shù)后疼痛或減少術(shù)后鎮痛藥的消耗。在清醒的病人中，一些文獻表明ANI或瞳孔計量學(xué)與從自我或異種評估量表中獲得的疼痛評分有一定的相關(guān)性[3]。然而，在術(shù)后即刻使用這些監測并沒(méi)有證明比自動(dòng)或異種評估量表更好或更有益。
6.選擇性和非選擇性非甾體抗炎藥在圍手術(shù)期的地位如何？
如果非選擇性非甾體抗炎藥沒(méi)有禁忌癥，我們建議將非選擇性非甾體抗炎藥(NS-NSAID)或選擇性2型環(huán)氧化酶抑制劑(ISCOX2)與**聯(lián)合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，與**相關(guān)，可提高疼痛評分，顯著(zhù)節約**，同時(shí)減少鎮靜。與其他涉及非**類(lèi)鎮痛藥的關(guān)聯(lián)相比，這種關(guān)聯(lián)最重要的是降低**用量。證據的水平是高的，并基于豐富的文獻，高方**的質(zhì)量。
非甾體抗炎藥可能是在結直腸手術(shù)后推薦的，但對于吻合口漏的風(fēng)險(結直腸手術(shù)后加強恢復的指導方針)仍有疑問(wèn)，我們不建議在發(fā)生腎低灌注的情況下開(kāi)NSAID(NS或ISCOX2)。
我們不建議在有動(dòng)脈粥樣硬化史(Pad(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗塞)的患者中使用環(huán)氧合酶2型抑制劑(ISCOX2)。我們不建議在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超過(guò)7天
我們不建議nsaids與抗凝藥物的治療劑量相關(guān)聯(lián)。
圍手術(shù)期使用的非甾體抗炎藥(酮洛芬、布洛芬)不會(huì )增加術(shù)后出血的風(fēng)險，包括扁桃體切除術(shù)后[4]。然而，非甾體抗炎藥與抗凝藥物(依諾肝素、利伐沙班或VKA)的治療劑量之間的關(guān)系被證明是嚴重[5]風(fēng)險的2.5倍。
7.**在圍手術(shù)期的主要適應癥是什么？什么限制？
我們建議開(kāi)一種強**類(lèi)藥物(**或**)，最好通過(guò)口服途徑，用于嚴重的術(shù)后疼痛，或如果較弱的止痛藥不足以緩解患者的疼痛。這項建議適用于所有年齡層。
8.利多卡因在圍手術(shù)期有什么適應癥？什么劑量？
我們建議接受大手術(shù)(腹部、盆腔或脊柱手術(shù))且對局部鎮痛無(wú)益處的成人接受利多卡因靜脈輸注(bolus：1~2mg/kg，其次為1~2mg/kg/h)，以降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)康復。
利多卡因是一種局部麻醉劑，通常用于神經(jīng)或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮痛、抗痛覺(jué)過(guò)敏和抗炎作用。比較靜脈注射利多卡因和局部局部鎮痛技術(shù)將有助于闡明每種技術(shù)的作用。該小組建議靜脈注射利多卡因1-2毫克。kg-1連續輸注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮質(zhì)激素在用藥前、手術(shù)中和手術(shù)后的位置是什么？
我們建議成人接受8毫克**靜脈注射，以減少術(shù)后疼痛。
皮質(zhì)類(lèi)固醇廣泛用于麻醉病人。**在麻醉誘導時(shí)使用，是麻醉中研究最多的糖甾類(lèi)藥物，可降低術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險，其對術(shù)后疼痛的影響已被眾多研究評估[6]。推薦劑量的**為8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的兒童。
10.手術(shù)期間是否應該給所有病人服用小劑量**？什么劑量？什么時(shí)候給藥(切口前還是誘導前)？術(shù)后是否應該使用**？如果是，哪些患者應該使用**？
術(shù)中建議全身麻醉的病人在以下兩種情況下使用小劑量**：易受疼痛影響的病人，特別是長(cháng)期服用**類(lèi)藥物或對**類(lèi)藥物上癮的病人。
**是麻醉誘導后(為防止精神藥物不良反應)最大劑量為0.5mg/kg/h的痛覺(jué)過(guò)敏藥物，最初推薦劑量為0.5mg/kg/h，或多或少連續劑量為0.125-0.25mg/kg/h。手術(shù)結束前30分鐘停止灌注。
手術(shù)期間小劑量使用**可使急性疼痛強度在24小時(shí)內降低，24小時(shí)內**用量平均減少15毫克，惡心和嘔吐的風(fēng)險降低(中度證據)。術(shù)后繼續**治療會(huì )增加幻覺(jué)的風(fēng)險，但并不會(huì )顯著(zhù)提高鎮痛效果。
11.加巴噴丁類(lèi)藥物在術(shù)前和術(shù)后的位置
術(shù)前使用加巴噴丁類(lèi)藥物，不建議用于術(shù)后疼痛管理的。
在用藥前使用加巴噴丁或普加巴林可以降低術(shù)后第一天的疼痛強度。然而，這兩種藥物都會(huì )增加鎮靜、頭暈和視力受損(pregabaline)的風(fēng)險。在預防術(shù)后慢性疼痛方面沒(méi)有明顯效果。
12.術(shù)后置管的適應癥和限制是什么？
最近的文獻證實(shí)，當存在術(shù)后疼痛風(fēng)險時(shí)(中度至重度)，尤其是在肩關(guān)節(無(wú)菌性)或膝關(guān)節(股骨)假體手術(shù)中，使用神經(jīng)束導管是有意義的。除了延長(cháng)鎮痛效果外，其好處還涉及到**類(lèi)藥物的節約效果和**副作用(術(shù)后惡心嘔吐)的減少、睡眠的改善和患者的滿(mǎn)意度。
然而，導管活動(dòng)的風(fēng)險(5-25%)可能會(huì )降低鎮痛效果。股骨導管，由于運動(dòng)阻滯誘導和延長(cháng)，可以促進(jìn)跌倒，改變康復和早期恢復后的膝關(guān)節假肢手術(shù)。在發(fā)生呼吸病理時(shí)，減少性導管引起膈肌麻痹。除了這些提醒之外，沒(méi)有新的數據允許編寫(xiě)更精確的建議。
13.硬膜外和椎旁置管的適應癥和限制是什么？
在開(kāi)腹手術(shù)中(開(kāi)腹、剖腹、腰大肌切開(kāi)術(shù))，在無(wú)硬膜外鎮痛的情況下，我們可能建議使用連續浸潤導管。
許多手術(shù)部位的浸潤方案被推薦作為外周神經(jīng)導管的鎮痛替代方案，但就24小時(shí)后的鎮痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我們不建議使用關(guān)節內導管進(jìn)行鎮痛浸潤，因為局部麻醉對軟骨有毒性風(fēng)險。
已發(fā)表的研究表明局部麻醉劑對軟骨細胞有直接毒性作用[7]。
參考文獻：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
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