艾滋病感染者機會(huì )性感染的預防用藥要點(diǎn)
2019-04-24 08:42
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：龍振晝
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 艾滋病感染者的有些機會(huì )性感染可能是致命的，或者致殘率比較高。所以，預防產(chǎn)生的現實(shí)效益，要遠遠大于出現問(wèn)題之后的抗感染治療。
隨著(zhù)艾滋病自愿檢測的深入開(kāi)展，很多艾滋病感染者在發(fā)現的時(shí)候，免疫力并沒(méi)有遭到很大的破壞。但是，仍有一部分人發(fā)現艾滋病的時(shí)候，CD4+T淋巴細胞計數很低。
為了提高艾滋病感染者的依從性和預期壽命，有必要對一些免疫力遭到極大破壞的患者，進(jìn)行機會(huì )性感染的預防。
預防機會(huì )性感染的措施，不單單包括用藥，還包括避免某些病原體的暴露和保持良好的衛生習慣等。
一、根據CD4+T淋巴細胞計數進(jìn)行分級預防
1、CD4+T淋巴細胞計數小于200/μL
CD4+T淋巴細胞計數小于200/μL的感染者，有出現肺孢子菌感染的風(fēng)險。
2、CD4+T淋巴細胞計數小于100/μL
CD4+T淋巴細胞計數小于100/μL的患者，有出現肺孢子菌感染的風(fēng)險。弓形蟲(chóng)血清反應陽(yáng)性的患者，有出現弓形蟲(chóng)病感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區的患者，有出現組織胞漿菌病的風(fēng)險。
3、CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL
CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL的患者，有出現肺孢子菌感染和MAC感染的風(fēng)險。弓形蟲(chóng)或CMV血清反應陽(yáng)性的患者，也有這些感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區的患者，有出現組織胞漿菌病的風(fēng)險。
二、預防藥物的停藥時(shí)間
當CD4+T淋巴細胞計數大于100/μL并持續3個(gè)月時(shí)，建議中止對MAC的預防用藥。
當CD4+T淋巴細胞計數大于200/μL時(shí)并持續3個(gè)月時(shí)，建議中止對肺孢子菌和弓形蟲(chóng)病的預防用藥
三、不同病原體感染的用藥建議
1.肺孢子菌感染
對于CD4+T淋巴細胞計數小于200/μL，無(wú)磺胺類(lèi)藥物或TMP-SMX過(guò)敏史的患者，建議應用復方磺胺甲惡唑作為一線(xiàn)預防藥物，每次一片雙強度片劑，每天一次。對TMP-SMX有嚴重反應的患者，建議可采用氨苯砜，一次100mg，一日1次。
不能耐受TMP-SMX或氨苯砜的患者，建議采用阿托伐醌混懸液，1500mg/d，與食物同服。
對妊娠早期的感染者，考慮藥物對胎兒的影響，應采用噴他脒噴霧，而不是全身性預防措施。妊娠中期和晚期，我們推薦采用TMP-SMX作為肺孢子菌的一線(xiàn)預防藥物；氨苯砜是另一種可選擇的藥物。
2、弓形蟲(chóng)
CD4細胞計數小于100/μL且弓形蟲(chóng)血清反應陽(yáng)性的患者，推薦采用TMP-SMX作為一線(xiàn)預防藥物，一日1片雙強度片劑。
有TMP-SMX使用禁忌的患者，我們建議使用氨苯砜口服，200mg/周，加乙胺嘧啶口服，75mg/周，加亞葉酸口服，25mg/周。
上述兩種方案均不能耐受或過(guò)敏的患者，我們建議采用阿托伐醌一次1500mg、一日1次，加或不加乙胺嘧啶/亞葉酸進(jìn)行預防。不推薦使用氨苯砜、乙胺嘧啶、阿奇霉素或克拉霉素進(jìn)行單藥治療。
妊娠婦女建議自妊娠中期開(kāi)始使用TMP-SMX進(jìn)行弓形蟲(chóng)病的預防，乙胺嘧啶有致畸作用，不應在妊娠期間使用。
弓形蟲(chóng)血清反應陰性的患者，避免食用未煮熟的肉類(lèi)，如羊肉、牛肉和豬肉等，在清潔貓砂盆時(shí)應佩戴手套，最好不做。
3、鳥(niǎo)分枝桿菌復合菌
CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL的患者，建議采用大環(huán)內酯類(lèi)藥物，不建議利福布汀作為MAC感染的一級預防。考慮到給藥方案、藥物相互作用和耐藥性方面的問(wèn)題，建議采取阿奇霉素每周給藥方案，不建議克拉霉素每日給藥方案進(jìn)行預防。
如果患者不能耐受阿奇霉素，則應啟動(dòng)克拉霉素預防。若也不能耐受大環(huán)內酯類(lèi)藥物，則可考慮選擇利福布汀。然而，鑒于克拉霉素和利福布汀與許多藥物均有已知的藥物相互作用，故使用這兩種藥物中任意一種時(shí)應特別謹慎。
妊娠期間可使用阿奇霉素。但是，克拉霉素對動(dòng)物是一種致畸藥物，不可用于妊娠期間。關(guān)于利福布汀的用藥經(jīng)驗較為有限。
開(kāi)始大環(huán)內酯類(lèi)藥物預防之前，若臨床上懷疑存在MAC感染，則應進(jìn)行血培養分離MAC。對于即將開(kāi)始利福布汀治療的患者，應進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查以排除活動(dòng)性結核病。
4、組織胞漿菌病
對由于職業(yè)性暴露而存在風(fēng)險或居住于組織胞漿菌病流行率高的社區的患者，若CD4+T淋巴細胞計數低于150/μL，建議使用伊曲康唑(200mg/d)進(jìn)行組織胞漿菌病的預防。
考慮到耐藥性、成本、潛在藥物相互作用，不建議采用全身性治療，以預防**、口咽部或食管假絲酵母菌病。
唑類(lèi)藥物具有致畸作用，且不能在妊娠早期使用。
5、隱球菌
不建議抗真菌性預防用藥常規用于防止隱球菌病，這是因為隱球菌病的發(fā)病率相對不高、缺乏與預防相關(guān)的生存獲益，存在藥物相互作用的可能性、可能發(fā)生抗真菌藥物耐藥，以及治療的成本。唑類(lèi)藥物具有致畸作用，不能在妊娠期間使用。
6、球孢子菌病
CD4+T淋巴細胞計數小于250/μL，且其IgG或IgM血清反應呈陽(yáng)性和居住或工作于球孢子菌病流行地區的患者，建議給予球孢子菌病的預防用藥。
7、巨細胞病毒
發(fā)生CMV疾病的風(fēng)險，主要是由晚期免疫抑制時(shí)潛伏性感染的再度激活所致，尤其是當患者的CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL時(shí)。由于成本、耐藥風(fēng)險以及缺乏經(jīng)證實(shí)的生存獲益，不建議進(jìn)行常規性預防。
對于CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL，且血清反應陽(yáng)性的患者，我們推薦每3-6個(gè)月進(jìn)行1次眼科檢查，以早期發(fā)現CMV視網(wǎng)膜炎。向患者進(jìn)行有關(guān)CMV視網(wǎng)膜炎癥狀(包括飛蚊癥和視力模糊)的教育，也是同樣重要的干預手段。
對于CMV血清反應陰性的患者，應告知其疾病傳播的潛在途徑；此外，這些患者還應在必要時(shí)輸注CMV抗體陰性的血液或去白細胞的血細胞制品。
8、隱孢子蟲(chóng)
我們建議不對隱孢子蟲(chóng)采取預防措施。
艾滋病感染者的有些機會(huì )性感染可能是致命的，或者致殘率比較高。所以，預防產(chǎn)生的現實(shí)效益，要遠遠大于出現問(wèn)題之后的抗感染治療。
為了提高艾滋病感染者的依從性和預期壽命，有必要對一些免疫力遭到極大破壞的患者，進(jìn)行機會(huì )性感染的預防。
預防機會(huì )性感染的措施，不單單包括用藥，還包括避免某些病原體的暴露和保持良好的衛生習慣等。
圖片來(lái)源：123RF
一、根據CD4+T淋巴細胞計數進(jìn)行分級預防
1、CD4+T淋巴細胞計數小于200/μL
CD4+T淋巴細胞計數小于200/μL的感染者，有出現肺孢子菌感染的風(fēng)險。
2、CD4+T淋巴細胞計數小于100/μL
CD4+T淋巴細胞計數小于100/μL的患者，有出現肺孢子菌感染的風(fēng)險。弓形蟲(chóng)血清反應陽(yáng)性的患者，有出現弓形蟲(chóng)病感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區的患者，有出現組織胞漿菌病的風(fēng)險。
3、CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL
CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL的患者，有出現肺孢子菌感染和MAC感染的風(fēng)險。弓形蟲(chóng)或CMV血清反應陽(yáng)性的患者，也有這些感染再激活的風(fēng)險。居住于組織胞漿菌流行地區的患者，有出現組織胞漿菌病的風(fēng)險。
二、預防藥物的停藥時(shí)間
當CD4+T淋巴細胞計數大于100/μL并持續3個(gè)月時(shí)，建議中止對MAC的預防用藥。
當CD4+T淋巴細胞計數大于200/μL時(shí)并持續3個(gè)月時(shí)，建議中止對肺孢子菌和弓形蟲(chóng)病的預防用藥
三、不同病原體感染的用藥建議
1.肺孢子菌感染
對于CD4+T淋巴細胞計數小于200/μL，無(wú)磺胺類(lèi)藥物或TMP-SMX過(guò)敏史的患者，建議應用復方磺胺甲惡唑作為一線(xiàn)預防藥物，每次一片雙強度片劑，每天一次。對TMP-SMX有嚴重反應的患者，建議可采用氨苯砜，一次100mg，一日1次。
不能耐受TMP-SMX或氨苯砜的患者，建議采用阿托伐醌混懸液，1500mg/d，與食物同服。
對妊娠早期的感染者，考慮藥物對胎兒的影響，應采用噴他脒噴霧，而不是全身性預防措施。妊娠中期和晚期，我們推薦采用TMP-SMX作為肺孢子菌的一線(xiàn)預防藥物；氨苯砜是另一種可選擇的藥物。
2、弓形蟲(chóng)
CD4細胞計數小于100/μL且弓形蟲(chóng)血清反應陽(yáng)性的患者，推薦采用TMP-SMX作為一線(xiàn)預防藥物，一日1片雙強度片劑。
有TMP-SMX使用禁忌的患者，我們建議使用氨苯砜口服，200mg/周，加乙胺嘧啶口服，75mg/周，加亞葉酸口服，25mg/周。
上述兩種方案均不能耐受或過(guò)敏的患者，我們建議采用阿托伐醌一次1500mg、一日1次，加或不加乙胺嘧啶/亞葉酸進(jìn)行預防。不推薦使用氨苯砜、乙胺嘧啶、阿奇霉素或克拉霉素進(jìn)行單藥治療。
妊娠婦女建議自妊娠中期開(kāi)始使用TMP-SMX進(jìn)行弓形蟲(chóng)病的預防，乙胺嘧啶有致畸作用，不應在妊娠期間使用。
弓形蟲(chóng)血清反應陰性的患者，避免食用未煮熟的肉類(lèi)，如羊肉、牛肉和豬肉等，在清潔貓砂盆時(shí)應佩戴手套，最好不做。
3、鳥(niǎo)分枝桿菌復合菌
CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL的患者，建議采用大環(huán)內酯類(lèi)藥物，不建議利福布汀作為MAC感染的一級預防。考慮到給藥方案、藥物相互作用和耐藥性方面的問(wèn)題，建議采取阿奇霉素每周給藥方案，不建議克拉霉素每日給藥方案進(jìn)行預防。
如果患者不能耐受阿奇霉素，則應啟動(dòng)克拉霉素預防。若也不能耐受大環(huán)內酯類(lèi)藥物，則可考慮選擇利福布汀。然而，鑒于克拉霉素和利福布汀與許多藥物均有已知的藥物相互作用，故使用這兩種藥物中任意一種時(shí)應特別謹慎。
妊娠期間可使用阿奇霉素。但是，克拉霉素對動(dòng)物是一種致畸藥物，不可用于妊娠期間。關(guān)于利福布汀的用藥經(jīng)驗較為有限。
開(kāi)始大環(huán)內酯類(lèi)藥物預防之前，若臨床上懷疑存在MAC感染，則應進(jìn)行血培養分離MAC。對于即將開(kāi)始利福布汀治療的患者，應進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查以排除活動(dòng)性結核病。
4、組織胞漿菌病
對由于職業(yè)性暴露而存在風(fēng)險或居住于組織胞漿菌病流行率高的社區的患者，若CD4+T淋巴細胞計數低于150/μL，建議使用伊曲康唑(200mg/d)進(jìn)行組織胞漿菌病的預防。
考慮到耐藥性、成本、潛在藥物相互作用，不建議采用全身性治療，以預防**、口咽部或食管假絲酵母菌病。
唑類(lèi)藥物具有致畸作用，且不能在妊娠早期使用。
5、隱球菌
不建議抗真菌性預防用藥常規用于防止隱球菌病，這是因為隱球菌病的發(fā)病率相對不高、缺乏與預防相關(guān)的生存獲益，存在藥物相互作用的可能性、可能發(fā)生抗真菌藥物耐藥，以及治療的成本。唑類(lèi)藥物具有致畸作用，不能在妊娠期間使用。
6、球孢子菌病
CD4+T淋巴細胞計數小于250/μL，且其IgG或IgM血清反應呈陽(yáng)性和居住或工作于球孢子菌病流行地區的患者，建議給予球孢子菌病的預防用藥。
7、巨細胞病毒
發(fā)生CMV疾病的風(fēng)險，主要是由晚期免疫抑制時(shí)潛伏性感染的再度激活所致，尤其是當患者的CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL時(shí)。由于成本、耐藥風(fēng)險以及缺乏經(jīng)證實(shí)的生存獲益，不建議進(jìn)行常規性預防。
對于CD4+T淋巴細胞計數小于50/μL，且血清反應陽(yáng)性的患者，我們推薦每3-6個(gè)月進(jìn)行1次眼科檢查，以早期發(fā)現CMV視網(wǎng)膜炎。向患者進(jìn)行有關(guān)CMV視網(wǎng)膜炎癥狀(包括飛蚊癥和視力模糊)的教育，也是同樣重要的干預手段。
對于CMV血清反應陰性的患者，應告知其疾病傳播的潛在途徑；此外，這些患者還應在必要時(shí)輸注CMV抗體陰性的血液或去白細胞的血細胞制品。
8、隱孢子蟲(chóng)
我們建議不對隱孢子蟲(chóng)采取預防措施。
艾滋病感染者的有些機會(huì )性感染可能是致命的，或者致殘率比較高。所以，預防產(chǎn)生的現實(shí)效益，要遠遠大于出現問(wèn)題之后的抗感染治療。
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