頸內動(dòng)脈起始段狹窄的支架治療體會(huì )
2018-12-24 15:20
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：馬龍駒
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 加強并規范頸動(dòng)脈狹窄疾病的治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。頸動(dòng)脈疾病的治療包括藥物治療和血運重建治療。 頸動(dòng)脈狹窄常合并有多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，選擇合適的藥物治療控制這些危險因素，可阻止或延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)展。另外抗血小板藥物是阻止或延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)展另一重點(diǎn)。
頸動(dòng)脈是將血液由心臟輸送至頭面頸部的大血管、是腦部主要供血血管之一。患有重度頸動(dòng)脈狹窄患者即便采用有效的藥物水平大量治療控制，其2年內腦缺血的發(fā)生率也高達26％以上，而60％以上的腦梗塞是由于頸動(dòng)脈狹窄造成的，嚴重的腦梗塞可導致患者殘疾甚至死亡。頸動(dòng)脈重度狹窄患者發(fā)生腦梗死的概率極高而且預后差，并發(fā)癥多。所以頸動(dòng)脈狹窄已經(jīng)成為當今社會(huì )危害老年人健康的“頭號***”之一。 因此，正確認識和對待頸動(dòng)脈狹窄十分必要。
現選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)剬︻i內動(dòng)脈狹窄的治療的體會(huì )。
患者，男性,66歲,農民。因“一小時(shí)前突發(fā)意識喪失一次”入院治療。
患者一小時(shí)前打牌時(shí)突然出現神志不清，癱倒在地，無(wú)雙眼上翻，無(wú)口吐白沫，無(wú)牙關(guān)緊閉，無(wú)四肢抽搐，無(wú)二便失禁，無(wú)全身大汗，持續約15分鐘后轉醒，感頭昏，有胸悶感，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口齒不清，無(wú)一側肢體乏力，遂來(lái)我院就診，為進(jìn)一步診治，擬“神志不清待查”收住入院。病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸，無(wú)胸痛氣急，無(wú)腹痛腹瀉，發(fā)病來(lái)患者未進(jìn)食，大便未解，小便正常。
既往有類(lèi)似發(fā)作史一次，有“高血壓病”病史，口服“厄貝沙坦氫**、氨氯地平”；有“糖尿病”病史，口服“二甲雙胍緩釋片、瑞格列奈”；有“心肌炎、心肌缺血”病史。
入院查體：神志清楚，口齒清，回答切題，計算力、記憶力下降，時(shí)間、地點(diǎn)定向力正常，雙側額紋存在、對稱(chēng)，無(wú)眼瞼下垂，無(wú)頸部血管雜音，雙眼視力正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側聽(tīng)力正常，吞咽可，咽反射正常，懸雍垂居中，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。左側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，右側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，四肢肌張力正常。指鼻試驗穩準，跟膝脛試驗穩準，快速輪替試驗穩準，Romberg征（-）。痛、溫、觸覺(jué)無(wú)異常，位置覺(jué)，振動(dòng)覺(jué)，運動(dòng)覺(jué)無(wú)異常。肱二頭肌（++），肱三頭肌（++），橈反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝陣攣（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）、提睪反射（+）。左側巴氏征（-），右側巴氏征（-）。頸無(wú)明顯抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。
輔助檢查：頭顱+胸部CT平掃：1、老年腦改變；2、兩肺小結節；3、主動(dòng)脈及冠脈鈣化；4、左腎低密度灶影。全腦血管造影術(shù)：1.右側頸內動(dòng)脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內動(dòng)脈起始部斑塊形成；3.左側椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄。
入院后予以抗血小板聚集、穩定斑塊、改善血液循環(huán)、營(yíng)養神經(jīng)、控制血壓血糖等治療。后在局麻下行全腦血管造影術(shù)：1.右側頸內動(dòng)脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內動(dòng)脈起始部斑塊形成；3.左側椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄。椎動(dòng)脈狹窄，有支架植入指征，2天后在局麻下行“右側頸內動(dòng)脈起始部球囊擴張支架成形”術(shù)，術(shù)后造影示右側頸內動(dòng)脈起始部狹窄擴張滿(mǎn)意，造影劑通過(guò)順暢。住院期間患者出現畏寒發(fā)熱，尿頻伴小便刺痛感，予以退熱、抗感染治療后好轉。治療后患者病情好轉平穩，予以出院。
臨床診斷：腦源性暈厥，腔隙性腦梗死，高血壓，2型糖尿病，冠心病，低鉀血癥，高尿酸血癥，右側頸內動(dòng)脈起始部重度狹窄，右側頸內動(dòng)脈支架植入術(shù)后，頸椎病，左側輸尿管結石，泌尿道感染，腎功能不全，膿毒血癥。
討論：頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的重要原因，約1／4的缺血性卒中與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)[1]。因此，加強并規范頸動(dòng)脈狹窄疾病的治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。頸動(dòng)脈疾病的治療包括藥物治療和血運重建治療。 頸動(dòng)脈狹窄常合并有多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，選擇合適的藥物治療控制這些危險因素，可阻止或延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)展。另外抗血小板藥物是阻止或延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)展另一重點(diǎn)。首先阿司匹林或者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。頸動(dòng)脈支架術(shù)主要是進(jìn)行血運重建的治療，對于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，如無(wú)創(chuàng )影像學(xué)檢查證實(shí)同 側頸動(dòng)脈狹窄>70％或有創(chuàng )性血管造影提示狹窄>50％均需要考慮進(jìn)行支架植入手術(shù)治療。術(shù)中需要注意心律失常、血壓下降、血管痙攣、血栓栓塞的并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥：高灌注綜合征：由于腦血管高度狹窄被解除后，顱內血管血流量顯著(zhù)增加， 長(cháng)期處于低灌注狀態(tài)的血管床，由于灌注壓急劇增加而引起血腦屏障的破壞，從而導致血管源性腦細胞水腫、顱內出血 ，一般出現在解除血管狹窄后幾小時(shí)到幾天。如患者術(shù)后影像學(xué)表現為急性腦水腫，患者頭痛加重，需要立刻進(jìn)行甘露醇脫水治療。治療后復查頭顱MRI，評估治療效果，直到腦水腫消失。因此頸動(dòng)脈支架術(shù)作為治療頸動(dòng)脈狹窄的一種微創(chuàng )手術(shù)方法, 被越來(lái)越多的病人所接受。雖然頸動(dòng)脈支架術(shù)起步較晚,但是作為一個(gè)新技術(shù),隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 頸動(dòng)脈支架術(shù)技術(shù)會(huì )越來(lái)越精進(jìn)。 另外平時(shí)的預防保健工作也是非常重要的：1飲食方面 飲食均衡，多吃水果蔬菜等高纖維食物，不吸煙、不喝酒，注意清淡低鹽低脂飲食。2適量鍛煉 根據各人的不同情況[2]，選擇鍛煉環(huán)境，如心情不暢者宜選擇到鳥(niǎo)語(yǔ)花香的公園等處活動(dòng)，心火較重、心情煩躁者，宜到江河湖海邊或有樹(shù)木的地方活動(dòng)。要堅持不懈地鍛煉。
參考文獻
[1]Wafiow C，Sudlow C，Dennis M，et a1．Stroke[J]．Lancet，2003， 362：2121—2122．
[2]馬仁霞，羅泓．老年疾病的家庭護理[J]．護理學(xué)雜志，2008， 23(4)：．198～199．
圖片來(lái)源：123RF
現選擇一例筆者遇到的臨床病例，談?wù)剬︻i內動(dòng)脈狹窄的治療的體會(huì )。
患者，男性,66歲,農民。因“一小時(shí)前突發(fā)意識喪失一次”入院治療。
患者一小時(shí)前打牌時(shí)突然出現神志不清，癱倒在地，無(wú)雙眼上翻，無(wú)口吐白沫，無(wú)牙關(guān)緊閉，無(wú)四肢抽搐，無(wú)二便失禁，無(wú)全身大汗，持續約15分鐘后轉醒，感頭昏，有胸悶感，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口齒不清，無(wú)一側肢體乏力，遂來(lái)我院就診，為進(jìn)一步診治，擬“神志不清待查”收住入院。病程中患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸，無(wú)胸痛氣急，無(wú)腹痛腹瀉，發(fā)病來(lái)患者未進(jìn)食，大便未解，小便正常。
既往有類(lèi)似發(fā)作史一次，有“高血壓病”病史，口服“厄貝沙坦氫**、氨氯地平”；有“糖尿病”病史，口服“二甲雙胍緩釋片、瑞格列奈”；有“心肌炎、心肌缺血”病史。
入院查體：神志清楚，口齒清，回答切題，計算力、記憶力下降，時(shí)間、地點(diǎn)定向力正常，雙側額紋存在、對稱(chēng)，無(wú)眼瞼下垂，無(wú)頸部血管雜音，雙眼視力正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側聽(tīng)力正常，吞咽可，咽反射正常，懸雍垂居中，口角無(wú)歪斜，伸舌居中。左側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，右側肢體上肢肌力5級、下肢肌力5級，四肢肌張力正常。指鼻試驗穩準，跟膝脛試驗穩準，快速輪替試驗穩準，Romberg征（-）。痛、溫、觸覺(jué)無(wú)異常，位置覺(jué)，振動(dòng)覺(jué)，運動(dòng)覺(jué)無(wú)異常。肱二頭肌（++），肱三頭肌（++），橈反射（++），膝反射（++），踝反射（++），踝陣攣（-），Hoffmann征（-）。腹壁反射（+）、跖反射（+）、**反射（+）、提睪反射（+）。左側巴氏征（-），右側巴氏征（-）。頸無(wú)明顯抵抗，Brudzinski征（-），Kernig征（-）。
輔助檢查：頭顱+胸部CT平掃：1、老年腦改變；2、兩肺小結節；3、主動(dòng)脈及冠脈鈣化；4、左腎低密度灶影。全腦血管造影術(shù)：1.右側頸內動(dòng)脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內動(dòng)脈起始部斑塊形成；3.左側椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄。
入院后予以抗血小板聚集、穩定斑塊、改善血液循環(huán)、營(yíng)養神經(jīng)、控制血壓血糖等治療。后在局麻下行全腦血管造影術(shù)：1.右側頸內動(dòng)脈起始部重度狹窄（約90%）；2.左側頸內動(dòng)脈起始部斑塊形成；3.左側椎動(dòng)脈起始部輕度狹窄。椎動(dòng)脈狹窄，有支架植入指征，2天后在局麻下行“右側頸內動(dòng)脈起始部球囊擴張支架成形”術(shù)，術(shù)后造影示右側頸內動(dòng)脈起始部狹窄擴張滿(mǎn)意，造影劑通過(guò)順暢。住院期間患者出現畏寒發(fā)熱，尿頻伴小便刺痛感，予以退熱、抗感染治療后好轉。治療后患者病情好轉平穩，予以出院。
臨床診斷：腦源性暈厥，腔隙性腦梗死，高血壓，2型糖尿病，冠心病，低鉀血癥，高尿酸血癥，右側頸內動(dòng)脈起始部重度狹窄，右側頸內動(dòng)脈支架植入術(shù)后，頸椎病，左側輸尿管結石，泌尿道感染，腎功能不全，膿毒血癥。
討論：頸動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中的重要原因，約1／4的缺血性卒中與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)[1]。因此，加強并規范頸動(dòng)脈狹窄疾病的治療已成為預防卒中發(fā)病重要且有效的途徑。頸動(dòng)脈疾病的治療包括藥物治療和血運重建治療。 頸動(dòng)脈狹窄常合并有多種動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，選擇合適的藥物治療控制這些危險因素，可阻止或延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)展。另外抗血小板藥物是阻止或延緩頸動(dòng)脈疾病的進(jìn)展另一重點(diǎn)。首先阿司匹林或者阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。頸動(dòng)脈支架術(shù)主要是進(jìn)行血運重建的治療，對于有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，如無(wú)創(chuàng )影像學(xué)檢查證實(shí)同 側頸動(dòng)脈狹窄>70％或有創(chuàng )性血管造影提示狹窄>50％均需要考慮進(jìn)行支架植入手術(shù)治療。術(shù)中需要注意心律失常、血壓下降、血管痙攣、血栓栓塞的并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥：高灌注綜合征：由于腦血管高度狹窄被解除后，顱內血管血流量顯著(zhù)增加， 長(cháng)期處于低灌注狀態(tài)的血管床，由于灌注壓急劇增加而引起血腦屏障的破壞，從而導致血管源性腦細胞水腫、顱內出血 ，一般出現在解除血管狹窄后幾小時(shí)到幾天。如患者術(shù)后影像學(xué)表現為急性腦水腫，患者頭痛加重，需要立刻進(jìn)行甘露醇脫水治療。治療后復查頭顱MRI，評估治療效果，直到腦水腫消失。因此頸動(dòng)脈支架術(shù)作為治療頸動(dòng)脈狹窄的一種微創(chuàng )手術(shù)方法, 被越來(lái)越多的病人所接受。雖然頸動(dòng)脈支架術(shù)起步較晚,但是作為一個(gè)新技術(shù),隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 頸動(dòng)脈支架術(shù)技術(shù)會(huì )越來(lái)越精進(jìn)。 另外平時(shí)的預防保健工作也是非常重要的：1飲食方面 飲食均衡，多吃水果蔬菜等高纖維食物，不吸煙、不喝酒，注意清淡低鹽低脂飲食。2適量鍛煉 根據各人的不同情況[2]，選擇鍛煉環(huán)境，如心情不暢者宜選擇到鳥(niǎo)語(yǔ)花香的公園等處活動(dòng)，心火較重、心情煩躁者，宜到江河湖海邊或有樹(shù)木的地方活動(dòng)。要堅持不懈地鍛煉。
參考文獻
[1]Wafiow C，Sudlow C，Dennis M，et a1．Stroke[J]．Lancet，2003， 362：2121—2122．
[2]馬仁霞，羅泓．老年疾病的家庭護理[J]．護理學(xué)雜志，2008， 23(4)：．198～199．
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