結核性腦膜炎的診斷要點(diǎn)
2018-12-24 12:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：龍振晝
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 結核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識別本病至關(guān)重要，因為其臨床預后很大程度上取決于治療開(kāi)始時(shí)所處的疾病分期。
中樞神經(jīng)系統結核病最常見(jiàn)的類(lèi)型是結核性腦膜炎，除此之外，還有顱內結核瘤和椎管內結核性蛛網(wǎng)膜炎兩種臨床類(lèi)型。結核性腦膜炎多見(jiàn)于結核發(fā)病率較高的地區，這些地區的兒童及青年人結核分枝桿菌感染后，常未得到有效控制，導致播散性結核的發(fā)病率較高。
早期識別、診斷結核性腦膜炎，具有重要的臨床意義，因為結核性腦膜炎的臨床結局很大程度上取決于啟動(dòng)抗結核治療時(shí)所處的疾病分期。臨床上，對于出現急性腦膜炎癥狀和體征，以及腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)異常的患者，如果有證據顯示別處有結核病，或者并沒(méi)有其他中樞神經(jīng)系統感染的診斷依據時(shí)，可立即開(kāi)始經(jīng)驗性抗結核治療。CSF抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養是最佳的診斷手段，核酸擴增檢測（nucleicacidamplification,NAA）對診斷可能也有幫助.
一、結核性腦膜炎的臨床分期
患者入院之后，根據結核性腦膜炎患者的臨床表現，可大致分為三期：前驅期、腦膜炎期和麻痹期。前驅期，一般持續2到3周，以全身不適、疲乏、頭痛、低熱、人格改變?yōu)橹饕卣鳎荒X膜炎期，主要表現為顯著(zhù)的神經(jīng)系統疾病特征，如腦膜**征、間歇性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識模糊及病理征；麻痹期，隨著(zhù)病情的進(jìn)展，患者逐漸出現昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、輕偏癱，未治療的患者，大多數在這個(gè)階段死亡。
不過(guò)，根據患者的精神狀態(tài)和神經(jīng)系統定位體征，還可對疾病進(jìn)行更精細的分期，這對臨床醫生來(lái)說(shuō)，可能更有幫助，這種分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，無(wú)神經(jīng)系統的定位體征和腦積水的證據；Ⅱ期，患者表現為嗜睡、識模糊，可能伴有輕微的神經(jīng)系統定位體征，如腦神經(jīng)麻痹和輕偏癱；Ⅲ期，這是疾病的晚期，主要表現為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)麻痹，伴或不伴重偏癱。
二、診斷線(xiàn)索
大約1/3的結核性腦膜炎患者，伴有全身性的粟粒性結核，有一部分患者眼底鏡檢查能夠發(fā)現脈絡(luò )膜結核結節。中樞神經(jīng)系統以外的活動(dòng)性結核病，有時(shí)候能夠給診斷帶來(lái)突破口，比如胸片的異常、PPD試驗陽(yáng)性、γ干擾素釋放試驗陽(yáng)性等。一些非典型的癥狀，也要引起重視，比如人格改變、社交障礙、**減退或喪失、記憶障礙、癡呆等等。抗結核治療后的一些反常反應，如出現發(fā)熱加重和精神狀態(tài)的改變，也經(jīng)常在結核性膜炎患者的治療中出現。
三、腦脊液檢查
CSF檢查對于早期診斷結核性腦膜炎至關(guān)重要，CSF的常規和生化改變，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，單個(gè)核細胞增多等。大多數結核性腦膜炎的CSF蛋白范圍為100-500mg/dL，細胞計數通常為100-500/μL。CSF腺苷脫氨酶（ADA）值通常升高，但無(wú)法據此與其他細菌性顱內感染鑒別，有一項相關(guān)的研究認為，ADA大于10U/L，對結核性腦膜炎診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%。
四、分枝桿菌培養
疑似結核性腦膜炎患得，對CSF樣本要進(jìn)行反復檢查和培養。一般來(lái)說(shuō)，應至少連續三次腰椎穿刺，每天一次。分枝桿菌培養是確診結核性腦膜炎的手段。培養的CSF標本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液體，若能夠獲得10-15毫升的大量樣本，微生物的檢出率會(huì )更高。由于微生物最容易在凝塊、沉淀物涂片中被發(fā)現，所以，有這些現象的標本更容易檢出。
五、其他檢查
高度懷疑結核性腦膜炎的患者，在CSF抗酸染色陰性的情況下，可以做核酸檢測。但是，核酸檢測的特異性高，而敏感性中等。結核性腦膜炎患者的CT或磁共振影像學(xué)檢查，能明確有沒(méi)有基底珠網(wǎng)膜炎、腦水腫、腦梗死和腦積水等的存在及范圍，這對判斷病情的預后有很大的幫助。
總之，結核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識別本病至關(guān)重要，因為其臨床預后很大程度上取決于治療開(kāi)始時(shí)所處的疾病分期。
早期識別、診斷結核性腦膜炎，具有重要的臨床意義，因為結核性腦膜炎的臨床結局很大程度上取決于啟動(dòng)抗結核治療時(shí)所處的疾病分期。臨床上，對于出現急性腦膜炎癥狀和體征，以及腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)異常的患者，如果有證據顯示別處有結核病，或者并沒(méi)有其他中樞神經(jīng)系統感染的診斷依據時(shí)，可立即開(kāi)始經(jīng)驗性抗結核治療。CSF抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養是最佳的診斷手段，核酸擴增檢測（nucleicacidamplification,NAA）對診斷可能也有幫助.
圖片來(lái)源：123RF
一、結核性腦膜炎的臨床分期
患者入院之后，根據結核性腦膜炎患者的臨床表現，可大致分為三期：前驅期、腦膜炎期和麻痹期。前驅期，一般持續2到3周，以全身不適、疲乏、頭痛、低熱、人格改變?yōu)橹饕卣鳎荒X膜炎期，主要表現為顯著(zhù)的神經(jīng)系統疾病特征，如腦膜**征、間歇性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識模糊及病理征；麻痹期，隨著(zhù)病情的進(jìn)展，患者逐漸出現昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、輕偏癱，未治療的患者，大多數在這個(gè)階段死亡。
不過(guò)，根據患者的精神狀態(tài)和神經(jīng)系統定位體征，還可對疾病進(jìn)行更精細的分期，這對臨床醫生來(lái)說(shuō)，可能更有幫助，這種分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，無(wú)神經(jīng)系統的定位體征和腦積水的證據；Ⅱ期，患者表現為嗜睡、識模糊，可能伴有輕微的神經(jīng)系統定位體征，如腦神經(jīng)麻痹和輕偏癱；Ⅲ期，這是疾病的晚期，主要表現為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)麻痹，伴或不伴重偏癱。
二、診斷線(xiàn)索
大約1/3的結核性腦膜炎患者，伴有全身性的粟粒性結核，有一部分患者眼底鏡檢查能夠發(fā)現脈絡(luò )膜結核結節。中樞神經(jīng)系統以外的活動(dòng)性結核病，有時(shí)候能夠給診斷帶來(lái)突破口，比如胸片的異常、PPD試驗陽(yáng)性、γ干擾素釋放試驗陽(yáng)性等。一些非典型的癥狀，也要引起重視，比如人格改變、社交障礙、**減退或喪失、記憶障礙、癡呆等等。抗結核治療后的一些反常反應，如出現發(fā)熱加重和精神狀態(tài)的改變，也經(jīng)常在結核性膜炎患者的治療中出現。
三、腦脊液檢查
CSF檢查對于早期診斷結核性腦膜炎至關(guān)重要，CSF的常規和生化改變，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，單個(gè)核細胞增多等。大多數結核性腦膜炎的CSF蛋白范圍為100-500mg/dL，細胞計數通常為100-500/μL。CSF腺苷脫氨酶（ADA）值通常升高，但無(wú)法據此與其他細菌性顱內感染鑒別，有一項相關(guān)的研究認為，ADA大于10U/L，對結核性腦膜炎診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%。
四、分枝桿菌培養
疑似結核性腦膜炎患得，對CSF樣本要進(jìn)行反復檢查和培養。一般來(lái)說(shuō)，應至少連續三次腰椎穿刺，每天一次。分枝桿菌培養是確診結核性腦膜炎的手段。培養的CSF標本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液體，若能夠獲得10-15毫升的大量樣本，微生物的檢出率會(huì )更高。由于微生物最容易在凝塊、沉淀物涂片中被發(fā)現，所以，有這些現象的標本更容易檢出。
五、其他檢查
高度懷疑結核性腦膜炎的患者，在CSF抗酸染色陰性的情況下，可以做核酸檢測。但是，核酸檢測的特異性高，而敏感性中等。結核性腦膜炎患者的CT或磁共振影像學(xué)檢查，能明確有沒(méi)有基底珠網(wǎng)膜炎、腦水腫、腦梗死和腦積水等的存在及范圍，這對判斷病情的預后有很大的幫助。
總之，結核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識別本病至關(guān)重要，因為其臨床預后很大程度上取決于治療開(kāi)始時(shí)所處的疾病分期。
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