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近期在檢查病歷質(zhì)量過(guò)程中，遇一病案，看了很是無(wú)語(yǔ)，也很感慨，自從實(shí)行電子病歷后，各種缺陷讓人眼花繚亂，**粘貼是普遍存在的一個(gè)問(wèn)題，而此例患者的病案與**粘貼卻沒(méi)有什么關(guān)系，不過(guò)還是讓人有些心梗，不得不為奮斗在一線(xiàn)的同志們著(zhù)急呀。

患者入院診斷是左側腹股溝斜疝，出院診斷是左側腹股溝直疝。查閱后發(fā)現病案材料中主要存在以下問(wèn)題：

1、整本紙質(zhì)病案翻遍未見(jiàn)手術(shù)記錄（我們還是保存紙質(zhì)病案），有可能未寫(xiě)，有可能寫(xiě)了未打印，但病案已經(jīng)交至病案室存檔。

2、病程記錄的術(shù)后小結中，記錄做的是“左側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術(shù)”，但是術(shù)中診斷卻是“左側腹股溝直疝”，并且小結中的處理措施是“按全麻下行左腹股溝直疝疝囊高位結扎術(shù)后常規護理”。

3、術(shù)后第1天的病程記錄，寫(xiě)了術(shù)者查房，記錄中寫(xiě)著(zhù)“昨日已行左側腹股溝直疝無(wú)張力疝修補術(shù)”。術(shù)后第2天，另一位上級醫師查房記錄中也記錄了行的是“左側腹股溝直疝無(wú)張力疝修補術(shù)”。到這里似乎應該已經(jīng)說(shuō)明行的即不是“左側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術(shù)”，也不是“左腹股溝直疝疝囊高位結扎術(shù)”，而是“左側腹股溝直疝無(wú)張力疝修補術(shù)”。然而，然而，然而！出院當天的查房記錄中，患者訴是“右側腹股溝切口無(wú)疼痛”。當即有種舉頭望蒼天的無(wú)語(yǔ)感。

4、然后我們看看麻醉記錄單：手術(shù)后（注意！是“手術(shù)后”！）診斷寫(xiě)的是“左側腹股溝斜疝”，手術(shù)寫(xiě)的“左側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術(shù)”。看到這里已經(jīng)不知道該說(shuō)些什么了。到這里已經(jīng)是屬于**了，不是寫(xiě)記錄者一個(gè)人的戰斗了。

5、手術(shù)結束后的麻醉效果評定表中的手術(shù)名稱(chēng)也是“左側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術(shù)”。

6、患者護理記錄單，術(shù)后病情觀(guān)察及措施中在患者返病房后是這樣寫(xiě)的“患者在聯(lián)合麻醉下行左側腹股溝斜疝無(wú)張力疝修補術(shù)”，至此，已經(jīng)是這本病案中出現的第三個(gè)手術(shù)名稱(chēng)。接著(zhù)往下看，還有第四個(gè)手術(shù)名稱(chēng)，出現在了長(cháng)期醫囑里。

7、術(shù)后的醫囑里是按“在插管全麻下行左側腹股溝高位結扎術(shù)護理”，這又是個(gè)什么術(shù)呢？

然而，你以為事情到此就可以劃句號了嗎？完全沒(méi)有！我們進(jìn)入醫生站系統調出該患者的電子病歷，查看到底有沒(méi)有寫(xiě)手術(shù)記錄，這個(gè)病人到底做了什么手術(shù)，結果是看到了簡(jiǎn)單的手術(shù)記錄，記錄中寫(xiě)著(zhù)術(shù)中診斷為“左側腹股溝直疝”、手術(shù)名稱(chēng)為“左側腹股溝直疝疝囊高位結扎術(shù)”。記錄中沒(méi)有關(guān)于探查后斜疝改直疝診斷的描述，沒(méi)有與患者家屬溝通說(shuō)明術(shù)式已經(jīng)更改，患者家屬表示知情同意的描述。我們可以思考一下：撇開(kāi)直疝還是斜疝這個(gè)區別不說(shuō)，難道“疝囊高位結扎術(shù)”和“無(wú)張力疝修補術(shù)”是一個(gè)做法嗎？大家可以自己考證一下。

不知道看到這里，有沒(méi)有發(fā)現，整本病案中一共出現了五個(gè)手術(shù)名稱(chēng)，兩種麻醉方式：

1、左側腹股溝斜疝疝囊高位結扎術(shù)

2、左腹股溝直疝疝囊高位結扎術(shù)

3、左側腹股溝直疝無(wú)張力疝修補術(shù)

4、左側腹股溝斜疝無(wú)張力疝修補術(shù)

5、左側腹股溝高位結扎術(shù)。

看到這里還是無(wú)法判斷患者到底做的是哪個(gè)手術(shù)了。

通過(guò)這份病案，可以看出在臨床工作中，我們的醫護人員在溝通方面存在問(wèn)題，在工作中似乎還缺少一些嚴謹認真的態(tài)度。這樣的一份病案記錄，是不是很難讓患者和家屬對我們的醫護人員以及治療水平產(chǎn)生信任。如果出現**，我們對這份材料應該怎么解釋?zhuān)繐Q位思考一下，如果我們是患者，面對這樣的一份病案，我們會(huì )怎么想？

不知道看到這里，同行們是否已經(jīng)對這份病案存在的缺陷有一個(gè)比較清晰的認識了呢？平時(shí)我們自己在工作中有沒(méi)有過(guò)這樣的錯誤發(fā)生？對于這樣的情況，我們有哪些感悟呢？一旦發(fā)生醫療**，做為呈堂證供的這份病案，能給我們帶來(lái)些什么影響？

病案記錄是醫務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療的依據，一份合格的病案材料，可以讓我們了解單位醫療水平以及管理水平。病案記錄本身是具有法律意義的文件，它記錄了醫務(wù)人員的診治過(guò)程，一旦病人向法庭**醫院并涉及病案時(shí)，醫院必須向**提供病案記錄，提供醫院“無(wú)過(guò)錯”的證據。如果病案記錄不恰當、不完整、不準確或者有修改等，在法庭上都將是不利的證據。

希望這個(gè)個(gè)案能對同行們在病案材料書(shū)寫(xiě)中起到一些警示作用，一份好的病案會(huì )減少我們很多的麻煩。